在欧美指南的轮番推荐下，这位慢性心力衰竭领域的“新领军人物”终于获得了最新中国心力衰竭指南的肯定！
点评专家丨浙江附属第一医院 胡申江教授
来源 | 医学界心血管频道
点评专家
胡申江教授
胡申江教授，浙江大学附属第一医院心内科副主任，现担任中华医学会心电生理与起搏学会委员、中华中医药学会络病分会委员、浙江省生物医学工程学会副理事长、浙江省生物医学工程学会心脏医学分会副主委、浙江省医学会心电生理与起搏分会主委、中国医药信息学会心功能学会理事、浙江省高教学会老教授医学教育专业委员会常务副理事长、浙江省康复医学会心血管病康复专业委员会副主委、浙江省中西医结合学会心血管专业委员会副主委、中华医学会心血管学会会员、中德医学协会浙江分会会员，主持国家级及省级课题近十项，发表国际国内刊物论文三十余篇，多次获浙江省科技成果奖等。
中国心衰指南更新，
ARNI类药物获国内肯定
在慢性心力衰竭（简称心衰）这片心脏疾病“终点战场”上，从上世纪50年代的“强心、利尿、扩血管”方案到90年代的神经内分泌抑制剂，药物治疗作为心衰治疗的主要手段，已为我们带来了极大的进步。但不容乐观的是，就目前全球心衰群体日益壮大的局面来看，我们迫切需要能够进一步提升患者生存率的新型抗心衰药物。
近期，随着欧美心衰指南的陆续更新，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）似乎吸引了众多学者的目光，有望代替利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂等常规药物成为心衰治疗的“新主角”：
2017美国心脏病学学会等联合发布的心衰指南推荐，心衰分级II或III级、慢性有症状的射血分数降低心衰（HFrEF）患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率。
2016欧洲心脏病学学会心衰指南推荐，若HFrEF患者经过ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险；
最新公布的2018中国心衰指南也推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个ARNI类药物，已被证实可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，事半功倍地完成缓解症状、改善指标的使命。有学者提出，沙库巴曲缬沙坦钠片是近年来心衰领域的突破性科研产物，它的出现将有望使全球心衰的死亡率和住院率进一步下降，为万千心衰患者带来福音。
新型抗心衰药物优化心衰管理
病例
（本病例由香港大学深圳医院刘铭雅主任医师提供）
★ 病例介绍
患者男，50岁，以“胸闷气急2月，加重5天”为主诉入院接受治疗。
患者近2个月出现活动性胸闷气急，上7-8级楼梯或步行10余米即出现明显气促，伴下肢浮肿，咳嗽。患者5天前症状加重，至外院就诊，查胸片提示双肺炎症并双侧胸腔少至中量积液，心影增大。心脏彩超提示全心增大，左室收缩及舒张功能减退，射血分数（EF）31%。患者否认高血压病、冠心病、糖尿病史。
此次入院患者辅助检查示N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）5800 pg/ml；肝功能：谷丙转氨酶（ALT） 38 U/L，谷草转氨酶（AST） 22 u/L，总胆红素（TB） 4.4 umol/L；肌酐(Cr)：73.3 μmol/L；电解质：钾 4.12 mmol/L，钠 139.29 mmol/L。
图1：患者入院时心脏彩超结果报告
图2：患者入院时心脏冠状动脉造影结果
图3：患者入院时心脏磁共振结果
诊断为扩张型心肌病、慢性心衰、心功能III级（NYHA分级）、肺部感染。出院带药拟美托洛尔23.75 mg qd，培哚普利2 mg qd，伊伐布雷定5 mg bid，曲美他嗪20 mg tid。
治疗后患者胸闷、气促较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血压86/58 mmHg, 心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。2015年11月复查NT-proBNP 2760 pg/ml，Cr 6 μmol/L，钾4.21 mmol/l，钠136.00mmol/l，予以出院。2016年5月门诊随访复查心脏彩超示EF 35%。
此后该患者心衰门诊随访不规律、药物依从性降低，并于2017年12月因自行停用抗心衰药物，心衰发作而再次住院，此次入院使用了沙库巴曲缬沙坦钠片。
★再次入院治疗方案：
表1：患者再次入院治疗方案调整
图4：使用沙库巴曲缬沙坦钠片后NT-proBNP显著降低
图5：使用沙库巴曲缬沙坦钠片后监测患者血钾的变化
表2：治疗期间患者心脏彩超指标变化
★治疗体会：
和ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦钠片能够更有效地降低心衰患者的NT-proBNP、提高心衰患者LVEF、更快速有效地逆转患者心室重构。
★ 病例点评
胡申江教授分析该病例后总结，此病案简明扼要、重点掌握、诊断明确，基于正确的治疗原则、针对患者病情特点，医生及时更换使用了沙库巴曲缬沙坦钠片，并在观察沙库巴曲缬沙坦钠片对患者肾功能及血钾的影响后，将其逐步滴定至靶剂量，使患者获益最大，取得了很好的效果。
此外，胡教授也提出病例中几点值得注意的事项与刘铭雅医生进行讨论：
1.胡申江教授提问：伊伐布雷定的应用，需在β受体阻滞剂充分应用的基础上，仍有心率较快时应用。
刘铭雅主任回复：起初病人心衰情况不稳定，只能耐受β受体阻滞剂从小剂量开始滴定，心衰稳定后将β受体阻滞剂逐步滴定加量，但患者的心率仍偏快，所以加用了伊伐布雷定。
2.胡申江教授建议：此患者就诊时EF非常低，推荐可植入体内自动除颤器。
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