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以上8张截图,就是我这篇《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析(定位脉/组合脉篇)涉及的全部条文。
【正文·分析】
(上)篇论述了汇总之后的定位脉/组合脉,其中“关脉浮”的内容。
现在继续讨论剩下的部分:
【关脉沉】
“关脉沉”主要集中在“藏结、结胸”两个系列病种的大段条文中(128-141)。
下面展开的内容比较多,还是先上图:
注意一个关键词:“心下”!
134、心下因硬,则为结胸;
135、心下痛、按之石硬;
137、从心下至少腹,硬满而痛不可近者;
138、正在心下、按之则痛;
※直接阐述我的观点:
仲景所言的“结胸(病)”,
名为结胸,但病在心下、硬在心下、痛在心下。
譬如,第134条仲景陈述结胸病的成因:“……表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛。胃中空虚,客气动膈,短气,躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸”。
结合五藏风寒积聚病脉证并治第十一
“诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。
寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;
关上积在脐旁;上关上,积在心下;……”
——
综合以上两部分条文,得出的结论:
结胸病,出现“关沉+寸浮”的脉象,是首先出现关脉沉(更精确的应该为“上关上”:关脉以上、未到寸脉),从而继发的寸脉浮!
为什么不是:首先出现寸脉浮,继而出现关脉沉呢?
原因如下:
通过总结,发现了仲景其中一个用药习惯:
在针对“有形之邪”,仲景用大黄类方(大承气汤、抵当汤、大黄牡丹汤……)的时候。其对应的脉象,预后评价为“主之”级别的,大多数是“沉、迟、弦、紧、结”甚至是“微”这样阴属性的脉形。
反倒是出现“滑、实、数”这样阳属性的脉形,预后评价却多见“宜”“可与”。
结胸病,按常规理解,是有形的“水热互结、痰热互结”,仲景以大陷胸汤等攻消之法,针对这样的有形之邪。
那么,按上述的仲景用药习惯反推:攻消有形之邪,能达到“主之”级别的预后,脉象多是阴属性的脉:
因此,关于结胸病的脉象,一级证据的条文,就应该是脉沉、动数变迟、脉沉紧。仲景对应的选择大陷胸汤,才取得了“主之”级别的预后。
这也就是仲景病、脉、证、预后环环相扣的体现之一。
下一步,
再分析这个水热互结、痰热互结的有形之邪——这个互结的位置,落在哪里?
按整段条文,上下串联,结合五藏风寒积聚病脉证并治第十一的人体各部位与寸关尺的对应,得出:
结胸病,形成过程:“表未解也,医反下之,胃中空虚……阳气内陷”,有形的水热、痰热互结,结于心下(“客气动膈”),
从而出现“动数变迟,膈内拒痛……短气、躁烦,心中懊憹,……心下因硬”等结胸病的具体症状。
“结胸(病)”。名为结胸,但病在心下、硬在心下、痛在心下。
“心下”的哪里?条文中两次提及关键词:“膈”!
这个“膈”,指的是哪里?我的理解是“横膈膜”(横隔膜是胸腔和腹腔之间的分隔,它位于心脏和双侧肺的下面)。
但参考“江西姚派伤寒”(刘英锋教授《三焦腑病——热实结胸的证治概要与运用举例》)的观点,结胸病的水热互结,并不局限于“横膈膜”,而是更为广泛的互结于“三焦腔腑”:
姚派伤寒认为,三焦,其实就是人体的胸膜、横膈膜、腹膜等躯干内的所有膜状结构。现代医学也发现了,这些躯干内的膜状结构,应该属于独立的一个器官组织,具有其独特的生理功能:膜内拥有线粒体、浆液,可作为“三焦为水火气机升降出入的通道”这一论述的生理学证据。
刘英锋教授这篇文章结合临床案例:以大陷胸汤治疗27岁女性患急性盆腔脓肿并发弥漫性腹膜炎,理论结合临床实践。
印证了结胸病,大陷胸汤证,病位在整个三焦腔腑,出现焦膜分布地带——胸膈、心下、胁腹甚至少腹小腹等广泛部位的胀满疼痛。伴随相应位置的:譬如,(累及胸膜)“短气,躁烦,心中懊憹”等具体症状。
结论是:结胸病不仅仅局限于“横膈膜”。
姚派伤寒的观点,对于“三焦”实质的认识,我认为是相对先进、而且是客观的。更关键的是:以此“认识观”,是能引导出有效、经得起重复的“方法论”
——“实践是检验真理的唯一标准!”
只不过,
回归到今天的论题,
我依然还是认为,结胸病首先还是病在心下的横膈膜,这是参考仲景原文分析的。
所以,它的脉象,首先应该出现关脉沉,随着病情的发展,逐渐累及上胸膜、下腹膜,从而出现对应的系列症状。
刘英锋教授这篇文章也有类似的“动态描述”:“脉象病初是寸浮关沉,后期可转三部沉迟而涩。”
尽管仲景文中没有直言结胸病发展下去,出现三部脉沉、迟、涩的脉象。但我是同意刘教授这样的观点的,这符合仲景脉的普遍规律。
所以在日后更多的临床工作中,有条件的可以继续完善结胸病的整个病情变化,与对应脉象变化的对比观察。
因此,
结胸病,首先出现“关脉沉”(更为精确的应该是“上关上脉沉”)——这才只是第1个环节;
有形的水热、痰热互结于心下的横膈膜,“格阳在上,上及胸膛”(胡希恕先生观点),继而出现“寸脉浮”——这是第2个环节。
根据各条文涉及的具体各种症状的表现,仲景选方:大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤、三物小白散——这是第3个环节。
“宜大陷胸丸”、“大陷胸汤主之”、“小便不利身必发黄”、“小陷胸汤主之”、“与三物小白散”,服药之后的效价反馈——这是第4个环节。
这样,才是完整的病·脉·证·治·预后,完整的闭环。
综上所述,
结胸病是有形之邪(水热/痰热互结),结于心下横膈膜,进一步发展,牵涉到胸膛、少腹的三焦腔腑。
所以首先对应关脉沉(上关上、未及寸),继而出现寸脉浮。
最后转变为寸关尺三部脉沉、迟、涩(参考刘英锋教授的观点)。
说到这里,关于“关脉”的条文还剩2条:
其中,栝蒌薤白白酒汤那一条,我将它归类到“寸脉沉”的范畴(寸沉、关稍紧弦,脉率迟)。下边再展开。
现在,
首先看黄芪桂枝五物汤这条:
血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
病名是血痹。
阴阳俱微,历代各家的理解存在较多分歧,有认为不是言脉象的,也有认为是言脉象的。但尽管是认为言脉象的那群人当中,对条文中“阴、阳”的概念理解,也同样存在分歧:
我这里先表明个人立场:我是认同这“阴阳俱微”是针对脉象而言的,毕竟接下来就接“寸口关上微,尺中小紧”,
而阴阳,指的是左右。阴阳俱微,说的是患者左右手的基本脉形,都是微脉(脉极细而软)。
这个关于仲景脉的阴阳(“阳浮阴弱”、“阳微阴弦”……)是一个大的论题。现在这黄芪桂枝五物汤仅仅是其中的一条,所以这里不继续展开论述。只是先提出我本人的看法,
在接下来的系列文章里,再解析为什么我认同这种观点(Ⅲ.阴阳指左右手脉)。或者换句话说,为什么不太认同其他的观点(Ⅱ.寸脉为阳、尺脉为阴;Ⅰ.轻取为阳、重按为阴)。
回到本条:
“尺中小紧”的“小”,这里指程度,而不是脉的形状小——翻译为“稍微的”。
总结一下:
※黄芪桂枝五物汤(病·脉·证·预后):
病名是:血痹病;外证是:身体不仁如风痹状;
脉象是:左右手都是微脉(极细而软),这个微脉集中表现在寸+关部。相对的,尺部摸起来虽然也极细,但不那么软,却显得稍微有些紧。
使用了本方治疗之后取得的效价评级是“主之”级别,证明还是很有效的。
为了保证文章的连续性(因为分成了上、中、下3篇),这里对以上论述的“关脉浮”、“关脉沉”先作一个小总结:
【临床场景模拟】
假设,医生搭脉,按我的脉诊习惯先搭关部脉,发现患者“关脉浮”,
思维导图展开——2条:
1.咨询患者有没有出现“心下痞”,按之是否软而不硬,无压痛、反跳痛——大黄黄连泻心汤,主之!
2.除了“关脉浮”,还存在“寸缓(松软)、尺弱”,患者有口渴,如果还有小便不利,或者还有“心下痞”(参考第156条五苓散证“水痞”),甚至“渴欲饮水,水入则吐”:
患者说“口又很渴,但稍微喝点水,胃里头就不舒服,甚至还想作呕,所以很烦”——五苓散,主之!
——·——
【这里插播、回忆一下《伤寒论》中涉及“心下痞(硬/坚/满)”】相关的方证:上边说了2个(大黄黄连泻心汤、五苓散),
除此之外,还有:
十枣汤;附子泻心汤;(半夏、生姜、甘草)这3个泻心汤;旋覆代赭汤;理中汤。
《金匮要略》还多加了木防己汤、小半夏加茯苓汤。
一共12个涉及“心下痞”的方证,其中明确写出“关脉浮”的已经有2个,推测剩下的涉及“心下痞”的其他10个方子,应该也有“关脉浮”的表现,
譬如,半夏、生姜、甘草这3个泻心汤,跟小柴胡汤的组成上差异不大,而小柴胡汤的脉象(浮细、阳脉涩阴脉弦、沉细紧、脉浮、沉紧、微弱),所以推测:半夏、生姜、甘草这3个泻心汤,应该有“关部浮、细”的脉象。
《伤寒杂病论》“要读无字处”,难也难在这些“无字处”。更多有脉无方、有方无脉的条文,有待各位同道继续研究,让经典永葆青春,更加经典。
——·——
3.患者不是“关脉浮”而是“关脉沉”,同时,“寸脉浮”,这时候问患者是不是有胸痛(考虑结胸病):
目前临床上典型的大陷胸汤证(压痛、反跳痛,甚至医生靠近患者的时候,还未触诊,患者就已经痛起来了),这样的急腹症,一般门诊尽管遇到,也是不敢处理了。
但小陷胸汤证,一般门诊还是相当常见的,遇到了典型脉象(寸脉浮+关脉沉,总体滑利)要想得起来。
4.最后,关脉浮沉都不明显,主要感觉到脉微无力,继续把寸脉也是脉微无力,左右手都脉微无力;尺部在脉微无力的基础上,还感觉到稍微的有些紧。
问患者:是否容易感觉身体(偏肌肤表层)麻木不仁?
→血痹,黄芪桂枝五物汤证。
——简单的流程,就是这样。这需要多想多练,才能烂熟于心。
最后,
补充一条【小陷胸汤和大黄黄连泻心汤的鉴别】
因为,当年《伤寒论》期末考试,印象中是有一题,问这两个方子的鉴别,我回答得不好,所以现在算是“弥补当年的遗憾”:
首先,肯定是组成不同(默写2个方子的组成);
对应的病机不同:(小陷胸汤)痰热互结v.s.(大黄黄连泻心汤)无形邪热。能回答这8个字已经能得分了。
至于这2个方证的病位,可能是我上课没太认真,所以现在印象是比较模糊,而且似乎并不是考试重点,所以到底是病在心下,还是病在胸中,当时的我是不太有体会。
最后,如果还能把138条和154条默写出来,那么这题算是完整拿下。
——
但是,现在经过上边论述来、论述去的一大段,结合这些年的临床所得,
今天借这个仲景脉象总结,再鉴别一下这两首小方:
[大黄黄连泻心汤]
脉象:关部,对应肚脐旁;关部上一点、对应心下,条文言“心下痞按之濡”又言“关上浮者”,所以本方的
作用部位:应该在心下→肚脐上,这片位置。
[小陷胸汤]
脉象:寸部浮、关部沉,脉势往来滑利。如上分析结胸病的脉象:因为出现关脉沉、继而引起寸脉浮。那么本方的
作用部位:应该在心下→胸膛,这片位置。
——病位虽然都涉及心下,
但[大黄黄连泻心汤证]往肚脐方向发散,[小陷胸汤证]往膻中方向发散。
再进一步分析,
结合江西姚派伤寒的观点:参考上文引用过的刘英锋教授《三焦腑病——热实结胸的证治概要与运用举例》:
结胸病的发展过程,累及的是整个三焦腔腑。我个人看法是首先累及横膈膜:这里的小陷胸汤证,是由心下横膈膜,往膻中方向的胸膜腔发展,走的是三焦腑这条路。
而大黄黄连泻心汤,作用靶点虽也是心下,但这是心下胃→肠道,走的是现代医学中的消化系统这条路。
两个方子的鉴别要点,
我在这里尤为突出了脉象与作用部位、作用靶点之间的联系。这个论题在接下来的文章,还会再展开讨论。
然后,
其实更应该注意的是两方的煎服法的差别:
[大黄黄连泻心汤]
是以沸水浸泡须臾之后,搅拌均匀,再去药渣。分温再服。分成2次喝完。
[小陷胸汤]
这栝蒌是先煎的,然后再放黄连、半夏,分温三服。分成3次喝完。
——前者是无形热邪,仲景采取沸水浸泡药材的方式,目的是求其“气”而摒其“味”,轻宣清散无形热邪。后者经过煎煮,取厚味攻消痰热互结之邪。
临床上,
这2个小方子,我都习惯应用在消化系统疾病(消化性溃疡、胃-食管反流、慢性胃炎……),
既往,对脉象认识不深的时候,两个方子的鉴别就是:
[大黄黄连泻心汤]胃脘部痞满不适,按之软而不痛
V.S.
[小陷胸汤]胃脘部自觉痛,按之不一定硬,但是有压痛
经过今天的脉象分析之后,对两首方子的鉴别印象是有一定程度的加深了。
※“有瘀象”(胃镜提示瘢痕期;或者,既往史有上消化道出血病史,目前处于非急性期),症状见反酸、烧心感,我习惯用四逆散·大黄黄连泻心茶·戊己丸·乌贝散。要么嘱病人“三黄”焗服,不过,更多时候我是直接选酒大黄、酒黄连、炒黄芩。还是“吃药5天停2天”的节律,常规治疗期3周。症状消失之后,绝大多数患者是不愿意复查胃镜的(依从性不好),所以我不知道这瘢痕到底好了没好,没有数据跟大家进一步分析。
※压痛明显,或者晨起刷牙的时候,干呕、咯黏痰,我习惯以温胆汤·小陷胸汤·丹参饮·乌贝散。也是“吃药5天停2天”的节律,胃痛缓解可以1周内就看到效果,但剩下的其他症状全部消失,一般要4周,而且容易反复(浓茶、咖啡、辛辣刺激、吃夜宵等等因素就诱发):所以还要做好宣教工作:戒口。同样的,绝大多数这样的患者,也不愿意复查胃镜对比,所以也是没有数据跟大家进一步分析。
——不成熟的一些经验,借此机会,跟大家分享。
——关脉部分,分析完之后,
接下来分析:寸脉。
上边提到“关脉沉+寸脉浮”是结胸病典型的脉象。
所以现在剔除“关脉沉”,继续对比的看【寸脉浮(剔除关脉)】的情况,还剩下3条。
整理之后的思维导图如下:
Ⅰ、桃花汤那条是推导出来的:
首先是看:363(金匮:呕吐哕下利病脉证治第十七)、下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。
然后结合:
306、少阴病,下利便脓血者,《桃花汤》主之。307、少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,《桃花汤》主之。
推导出桃花汤证(下利、便脓血)的脉象包含了:
1、条文直言的“寸脉反浮数、尺中自涩”;
2、“少阴病”提纲证的“脉微细”。
Ⅱ、166条瓜蒂散证:“胸中 痞硬”
上边说到:痞在心下,脉浮在关(大黄黄连泻心汤);那么,瓜蒂散证第166条:痞在胸中,所以脉浮在寸部,合情合理。
同时,
方后注释有言“诸亡血虚家,不可与瓜蒂散”,所以反推瓜蒂散的脉象“寸脉微浮”的微,也是表示程度(稍微的),不能作“微脉”解析。
何况,《伤寒论》中还有“微而沉(124条)”的提法:脉微,倾向于描述脉象的形状和力度;脉沉,指的是脉的位置。
然后,也有“脉微细、脉微弱”的提法:脉细、脉弱,也是倾向于描述脉象的形状力度,和脉微属性相近,所以,仲景没有用“而”字,表示脉微、脉细、脉弱是并列关系。
回到166条,这里假设是脉微+脉浮,脉微言脉形、脉浮言脉位,按常理应该写成“寸脉微而浮,胸中痞硬,……当吐之,宜瓜蒂散”。
但仲景并没有用“而”字,所以,这里的“微”,解析为“稍微的”。
Ⅲ、宿食病篇的大承气汤证:
宿食这个病,患者出现涩脉,这好理解。
但尺脉“微而涩”,仲景这里用了“而”字,所以就不能够把“微”又理解为“稍微”了,这条文就是尺脉微+脉来涩、不流畅。
结合宿食病这几条大承气汤的证,接下来的文章我还会再展开论述“大黄类方”的脉证:
还是那句(已经多次强调):大黄类方确实见到不少微脉的情况,反常的是:仲景给出的效价评级,跟宿食病篇的也是类似的:
脉滑、数、实的阳脉,用大承气汤,往往评级只是“宜”;
但出现脉沉、微的阴脉(特别是关、尺脉),用大承气汤,往往评级就是“主之”的级别——这是有悖于我既往的印象。
在接下来的专篇论述中,再详细分析这个发现。
至此,
(中)篇主要分析了关脉沉、寸脉浮的条文,之间是互有牵连的,所以并在一起论述。
而寸脉沉、尺脉,以及趺阳脉、少阴脉等剩下的内容,留到(下)篇继续论述,然后再作总结。
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