第11课 素问·阴阳应象大论7
同学们，我们继续上课。现在讲《阴阳应象大论》的第六段，也就是《讲义》的41页，这一段的提要是以天人合一的角度来讨论养生问题，我先读一遍。
［原文］
天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰：何以然？岐伯曰：东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而手足不便。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明，而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也，故邪居之。
故天有精，地有形；天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。
“天不足西北”。天就是阳，西北方寒冷、属阴，所以西北方阳不足，相对而言它阴过盛，所以说“西北方阴也”。
“而人右耳目不如左明也”。右耳目，耳目在上，本来是属于阳，但是按“左右者，阴阳之道路”，相对左侧，右侧它又属阴，所以左耳目属于阳中之阳、右耳目属阳中之阴，右耳目的阳气不如左耳目的阳气足，所以右耳目不如左耳目聪明。这也是一种取类比象的方法(临床上右耳目的患病率是否相对高一些？)，把人和自然界联系起来了。相反的呢，“地不满东南，故东南方阳也”，地就是说的阴，东南方阳热，所以阴不足。“而人左手足不如右强也”，对于人身整体而言，耳目在上属于阳，手足相对来说在下、属阴，右手足属阴中之阴，左手足在属阴中之阳，所以它说“左手足不如右手足强”(是阴主力气吗？南半球的人是否左撇子多一些？)，也有人分析说是和人大脑左半球、右半球联系起来了，联系是可以的，但是《内经》那时候它并没有联系，它只是把天地阴阳和人体的阴阳、这样一种联系。当然这个不能绝对地看待，相对来说右侧手足强的人多，但确实有人就是左撇子(中医诊治左撇子的病人方法，对有些疾病是否应与多数人应该区别对待呢？)。“何以然”，说是为什么这样呢？岐伯又进一步解释刚才所说的道理，看它为什么左手足不如右强。
岐伯说“东方阳也”。这个“东方”其实就是指的东方(相对西方，东方为阳，阳生于东而沉于西；古人面南而坐，东方也意指肢体左侧，从功能上讲中医有“左肝右肺”的说法)和南方吧(南方生热，自然为阳；也意指人体头部；而下部、肾水为寒，为阴)，当然南方火热之气盛，所以南方也属于阳(“上”理解为“其上”还是“上部”。)，“阳者其精并于上，并于上则上明而下虚”，阳气、精气并于上嘛，从人体来说，清阳出上窍嘛，所以阳者其精并于上，并于上那就上明而下虚，则上面就聪明(明应是阳明、阳气足吧)，下边就不足(应是阳气虚吧)，所以呢，就使人“耳目聪明而手足不便也”，左边属阳，使人耳目聪明，因为上边属阳嘛，左边也属阳，所以使耳目聪明；手足呢，手足在下属阴，所以手足就不便(可否理解为阳气足使人耳目聪明、而使手足不便？)。相反地，“西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明，而手足便也”(从“盛”字可以看出上一段中的“明”不是聪明，而是阳气)，西方属于阴，阴者其精并于下，阳在上阴在下嘛，右侧为阴，所以并于下则下盛而上虚，阴气有余而阳气不足，下边盛了，所以耳目不聪明，下面盛、上面不足嘛，上面阳气不足，所以耳目不聪明，但是因为精气在下，所以在下之手足、右侧的手中就有力，手足便(可否理解为阴气足使人耳目不聪明、而使手足灵便？)。但是话说回来，如果“俱感于邪”，上下都感受邪气的话，那在症状上是怎样呢？“在上则右甚，在下则左甚”(伟大啊，我现在就是右耳耳鸣，左耳没有任何症状。不知别的人怎样，也不知是否男女有别？更不知南半球的人是否相反。)，因为上部阳气不足嘛、右侧阳气不足嘛，所以右甚；下面属阴，在下面左面的阴气就不足，所以在下则左甚(“邪”字提醒了我，到现在我应该是弄明白了，开头几句讲的是外界的阳邪、阴邪，“并”就解为“迫”，从王教授讲经的语义、口气看，这一段讲的有偏差啊，本自然段从“故俱感于邪”应分为两个部分，讲前半部时没有联系后半部、硬讲啊)。“此天地阴阳所不能全也，故邪居之”，所以说自然界天地阴阳不可能是完全的，自然有一方虚、有一方实，所以这里说“天地阴阳所不能全也”，在上部的那就是左侧充足、右侧偏虚，在下部的就是右侧充足、左侧偏虚。“故邪居之”，那么邪气侵入的话，就往往容易侵入偏虚的那一侧(查《类经》对此句的解释为：盖以天之阳不全于上之右，地之阴不全于下之左，故邪得居之而病独甚也)。我们看下面那个自然段。
“故天有精，地有形；天有八纪，地有五里，故能为万物之父母”。这个精是讲的气，这个形是指的形质，就是阳气、阴形。“八纪”指的八个主要的节气，也就是二分、二至、四立，这是自然界365天中的主要的八个节气，用这8个节气来划分时段、来划分一年气候的变化；“五里”是指的五方地理，也就是东西南北中的五方地域。就是说天有阳，可以分为八纪，地为阴，可以分东西南北中五个方位、一个地域，即使是上为阳、下为阴，但是阴阳又互有不同，有的时候阴多、有的时候阳多，多和少当中也还不完全一样，有阴阳相交合、各种各样的变化，才化生出各式各样的万事万物，才能为万物之父母。在《内经》的学术观点里面，有的时候命名事物，说这个东西叫什么，很重要的依据就是从它的阴阳多少、盛衰来命名的，所以事物的名称是非常多的。大家熟悉的十二经脉里面有三阴三阳，还有再分成手足，等等，这都是根据阴阳多少来命名的。
下面又讲“清阳上天，浊阴归地”，这个开头就讲了嘛，积阳为天、积阴为地，是一个意思。“是故天地之动静，神明为之纲纪”，天地的阴阳变化、动静变化，这个神明还是指的阴阳为之纲纪，也就是《阴阳应象大论》开头所讲的，“天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，它同样讲的是神明之府。“故能以生长收藏”，所以阴阳不断地变化，天有八纪、地有五理，自然界才可以产生生长收藏这样不同的生化过程。“终而复始”，每一年都有生长收藏，按五行来说就是生长化收藏，终而复始，不停地地变化。这是讲的自然界的情况，那么人体养生应该如何呢？
人和自然是一个统一的有机整体，天人合一是古代的哲学观点，人也应当效仿天地，适应于阴阳变化的规律，才有利于健康，也是养生很重要的一个道理，就是要取法于四时，取法于自然界的阴阳变化。所以它说“惟贤人上配天以养头”，贤人就是指的养生之道的人，清阳为天嘛，头为清阳，清阳出上窍，要上配天以养头来养阳气，使得阳气充实，这样的话头脑才能清醒，有要浊阴之气填充在上窍，那不就是昏迷不醒了、或者头脑昏沉了嘛，头脑必须有清阳之气充养着才能精明。中医理论还说“头为诸阳之会”，阳气都上升于头，头脑才精明(头不怕寒是为此理)。“下象地以养足”，效仿于地来养浊阴，使下边的阴精充沛，来养下焦，这个足也就是下焦的意思，这样的话，阴津充足下焦才充实，地为阴、要静、要稳重、要敦厚。“中傍人事以养五脏”，五脏怎样调养呢？养五脏要像人事之间那样和为贵，五脏也要和、不要起纷争。如果人事之间、社会上不和，争起来，那就是战争，那就是循序的混乱；如果五脏不和、争起来那就是病态。因此和是一种调和，是一种正常、良好的现象。
“天气通于肺，地气通于嗌”。肺吸纳自然界的清气，嗌就是咽，地气就是讲的水谷之气，水谷之气通过咽喉而入于胃。“风气通于肝”，肝主东方、属木，应于春季，在天为风，在地为木，在体为筋，也就是前面提到过的问题嘛，所以是风气通于肝。“雷气通于心”，雷气就是火之气，通于心、心为火脏。“谷气通于脾”，这个谷可不是水谷之谷，是山谷之气，山谷这块地方能够存储很多东西，能够化生万物，脾土、脾胃也是存储很多东西，能够化生精微来滋养全身，就这个意义上来讲，说“谷气通于脾”，脾和那个气相通，能够受纳万物的、受纳很多东西的，受纳存储，然后化生精微(《类经》：山谷土气，脾为土脏，故相通)。我为什么强调这个谷一定要理解为山谷，而不要理解为水谷，因为很多同志念了《中医基础》之后，就是脾为水谷精微化生的地方，一看这个谷就是水谷了，咱们《内经》原文都是写的是繁体字嘛，要是水谷的谷应该写成“榖”，而现在写的是山谷的谷。“雨气通于肾”，雨是水之气，肾是水脏，故相通。
“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”。手足阴阳六经、合起来是十二经，就好像自然界的山川河流那样流动着气血。胃为水谷之海嘛，存储水谷的。上七窍、下二窍是水气之所注，也就是九窍为消气之注、水气所贯注的地方，这个水气就是讲的津液、精气，九窍虽然暴露在外，但是它是五脏所产生的精气所贯注的。这篇文章前面讲到了，说肾开窍于耳，心开窍于舌，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口等等，那都是窍嘛，都是五脏之气所贯注之处。《讲义》上引了张介宾的注，他说九窍为水注之气，就是九窍是水气之注，水气就是精微之气、津液。所以说九窍是应该有津液的，张介宾说耳似乎是干的、没津液，他说也有，耳垢就是津液干燥所化成的，只不过不是太明显。换句话说，九窍滋润不滋润，实际上是反映了五脏的功能状态、反映了人体的健康状态，而不单纯是一个窍的问题、不是局部的问题。
再有呢，它又拿自然界的一些现象来比喻人体，说“以天地为之阴阳”，说天地的阴阳变化是怎样的呢？说“阳之汗，以天地之雨名之”，人体的汗，是由于人体的阳气鼓动而产生的。《素问·阴阳别论》上说，“阳加于阴，谓之汗”，加于阴就是作用于阴，阳气作用于阴而鼓动了津液外出，这就是汗，正常现象是这么出的，而病理上那就有各式各样的出法了，但是总也离不开是阳加于阴这个基本过程，所以它叫“阳之汗”，人体内阳气旺盛所出的汗，跑跑步、动则生阳嘛，也要出汗，阳气鼓动、津液就出来了。这阳之汗就比喻为天地之雨，就好像自然界下的雨一样。“阳之气，以天地之疾风名之”，人体的气、阳气就好像自然界下的疾风一样，运动得很快、不停地在运动当中。这句话将来在讲《生气通天论》的时候就会用上了，就是在讲自然界六气引起人体生理功能改变而出现疾病状态的时候，他说因于风、因于暑、因于寒、因于湿等等，其中在这个过程当中有一句话叫“因于气”，有的注家就根据前后文例，说前面是因于寒因于什么的，这儿怎么就因于气了呢？说这个气就是风，因为这里说“阳之气，以天地之疾风名之”，所以说是气、也就是天地之风，我在这儿先提一下。换句话说，把人体的阳气可以说成自然界的风，以天地之疾风名之嘛，叫做风嘛。因为人和自然界是相通的，人体是一个小天地嘛，天地有山川，人也有山川、川就是经脉，山谷就是脾，对不对？自然界有雷，人体的雷就是暴怒之气，所以“暴气象雷”，人发怒叫雷霆之怒嘛，中国传统上、习惯用语就是这么说下来的。“逆气象阳”，逆气是指火热之气上亢，阳气为热、是向上的嘛，而逆气在人体内也是上扰的。这就联系到人的情志上的改变了，情志的改变、郁久都可以化为热，因为“五郁化火”，或者叫五志都可以郁结而化为火呀。逆气象阳，这不是把怎样养头说明白了吗，要像天一样、上配天一样来养头，下像地一样来养足，中傍人事来养五脏。下面就讲治疗、诊断疾病了，“故治不法天之纪”，这个治包括诊断、治疗都在内了。“不法天之纪”，就是不按照天地的自然规律去诊治疾病，也就是因时制宜的问题。“不用地之理”，不根据自然界环境的改变，东西南北中五方之理的变化，则“灾害至矣”，也就是离开时间、离开地点去诊治疾病，那没有不出错的，不但治不好病，反而会引起灾害。
第二个自然段，我认为应该是背记下来。理论重要不重要呢，重要；好记不好记呢，好记。虽然不能拿来直接去看病，但这都是最基本的理论呀，树立起这样一个认识问题的方法是很重要的。这里最容易出错的，就是谷气通于脾的问题(记住是谷而不是榖就不会出错了)，我之所以强调，是因为几次考研究生、考博士，让他把这个话给我解释解释，多半都解释成水谷之气了。
［理论阐释］当中讲了一个“天不足西北、地不满东南”，这个我在讲解当中已经讲清楚了。再有一个是关于“取象比类”的方法的研究问题，它把人比喻成一个小天地嘛，当然要用取象比类的方法，这个自己看一看，就可以看得明白。
下面，原文第七段，在43页，提要是：诊治疾病必求于阴阳，以及早期治疗。这段还是要背，我先读一遍：
［原文］
故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。故天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害于六腑；地之湿气，感则害皮肉筋脉。
故善用针者，从阴引阳，从阳引阴；以右治左，以左治右；以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。
善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩而知病所主；按尺寸，观浮沈滑涩而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。
下面我串讲一个。
“邪风之至，疾如风雨”。邪风代指六淫，风为六淫这首、百病之长，所以以邪风来代指六淫之气。也就是外邪侵入人体“疾如风雨”，是很快的。但是侵犯人体后，它有一个发展、传变的过程，首先侵犯的是表，然后依次是筋脉、六腑、五脏，所以说“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”，所谓“上工治未病”，就包含早期治疗，防止它继续蔓延和传变，等疾病传变到五脏，治疗就很晚了。所以最次的医生，要等到病入五脏之后才看到症状、才知道给人治疗。也正因为如此，“治五脏者，半死半生也”，病已经很深重了，痊愈的机会很少、治疗起来就很困难，其结果是吉凶相半矣。
“故天之邪气，感则害人五脏”。感就是侵犯，因为邪气无形，所以能够容易深入到五脏，我现在只按文字过程先讲一遍。“水谷之寒热，感则害于六腑”，水谷饮食伤人、也就饮食不当的话，首先或者容易伤人的六腑，因为六腑是传导水谷之道路嘛，传化而不藏。“地之湿气，感则害皮肉筋脉”，湿邪使阳气不能正常地运行，阻遏阳气，使皮肉筋脉受到损伤。
我刚才说了，先按文字讲一遍，这种传变情况有没有？有的。但是话说回来，就是在《素问》当中，还另外有一篇说法跟这个大致是相反的，它说风雨、天之邪气，感则害皮肉筋脉、皮肤，然后说水谷寒热可以伤人五脏，这是为什么呢？同是《内经》，对待同一个问题的看法，在这个问题上可以说是完全不同。我在讲概论的时候曾经提到过这个问题，也是反映出来《内经》作者不是一个人，虽然他们总的思路、总的学术体系、思想方法是一致的，但是在某些具体问题的提法上是不一致的。这是一种正常现象，后世医家张琦在《素问释义》上说这是相辅相成的，实际上这两种情况都有，风雨也可以伤五脏、风雨也可以伤肌表，水谷之寒热可以伤六腑、也可以伤五脏。
下边就讲到了具体的治疗问题，当然还是治疗原则问题。“善用针者”，善于用针刺治病的医生，要“从阴引阳，从阳引阴”，这个阴阳可以理解为阴经、阳经，就是要从阴经来治疗阳经的病，从阳经来治疗阴经之病。《讲义》［注释］引张志聪《素问集注》的话，说从阴经而引阳经之气，从阳经而引阴经之邪，反正讲的是阳经有病可以治阴经，阴经有病可以考虑从阳经治疗。还有一种解释，阴指的是脏、阳是指的腑。杨上善的《太素》就是这么注的，说脏属阴、腑属阳，腑虚要补脏，这叫从阴引阳；脏实要泻腑，这叫从阳引阴(此解也有道理，但与用针的话就联系不上了)。肝有病、肝实证要泻胆，胆虚证要补肝，杨上善就是这么一个注法，从脏腑角度考虑也可以。具体到使用当中可以有不同的考虑，但是从原则上，那都是以阴阳相关来进行治疗的。
“以右治左，以左治右”，就是人是一个统一的整体，虽然有左右之分，但是左右经脉都是相通的，十二经脉分左右两侧，左侧的经脉可以治右侧之病，右侧经脉可以治左侧之病(我扎过王恒远的平衡针，灵验确如其名啊-可上网参考《平衡针治好了我的腿痛症》。但是不是都要左病治右、右病治左呢？)。而且在《内经》里还专门有两种刺法，一个叫巨刺法、一个叫缪刺法，这两种刺法具体来说，就是左刺右、右刺左，病在左取右侧穴位针刺、病在右取左侧的穴位针刺。它俩的区别在于，巨刺法是刺经脉、病位比较深，缪刺法是刺络脉、比较浅。在临床上我们也看到一些针灸医生也是这么办的，颜面神经麻痹、歪了，或者半身不遂了，他们有时候治患侧、有时候也治健侧，这都属于右刺左、左刺右的治疗原则(应是“从阴引阳、从阳引阴”引申而来)。
“以我知彼”。就是所谓的知常达变，我是属于常、正常的、健康的，彼就是说的变、变异的、病态的，就是以正常的来推论、分析那个不正常的，不正常的程度或者说它是不是不正常。还要“以表知里”，多外边来推测、分析里边，看到外边就应该知道它里边的变化。“以观过与不及之理”，分析它是有余、不足及其变化的原因。“见微得过，用之不殆”，过就是病，人之有病如事之有过，人有病了就好像做错了事一样，看到微小的变化就会得出疾病的结果、相关情况，也就是我们常说的见微知著嘛。换句话说这又是指的早期诊断，看到微小的变化就知道他有病了，这样再去治疗疾病的话就可以不出现错误。
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