315 少阴病，下利脉微者，与白通汤。
利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤/通脉四逆加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。白通汤方
白通加猪胆汁汤方
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。通脉四逆加猪胆汁汤方
甘草二两（炙） 干姜三两（强人可四两） 附子大者一枚（生，去皮，破八片）猪胆汁半合 人尿五合（通脉四逆加猪胆汁汤原方无人尿，但从机理而言可加）上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。本条在众多注家中是有争议的，一派（胡希恕等）认为条文有误，本条应该讲的是不可用白通汤的情况；另一派（李可等）认为条文无误，白通汤中“葱白”除了发汗解表的功效外还有“沟通内外”之效[注1]，两派均有临床实例为证[注2]，均为个案，但两派说法均有可取之处，但没有达成统一（如果能在顶尖医院设计对比来确定两个方的预后转归和出汗等体征来做研究就好了），供参考：①条文无误，少阴太阴并病重者有阴盛格阳而虚阳外越仍可以白通加猪胆汁汤治疗：少阴病，为表阴证（少阴病），出现下利、微脉时（可参见《伤寒论》试解No.225之“下利”和《伤寒论》试解No.281之“脉微”）（下利脉微者），优先考虑已经内传太阴病，发为少阴太阴并病（或纯太阴病），此时若里虚程度不重，可以予白通汤温阳解表治疗（参见《伤寒论》试解No.314）（与白通汤）；此时若里虚程度重，出现太阴重证之下利不止、厥逆、无脉（可参见《伤寒论》试解No.91之“续得下利清谷不止”、《伤寒论》试解No.298之“四逆（厥）”和《伤寒论》362条之“无脉”）（利不止，厥逆无脉，干呕烦者），甚至阴盛格阳而虚阳上浮出现干呕和烦躁时（可参见《伤寒论》试解No.296之“吐利燥烦”），可用白通加猪胆汁汤温阳救逆、通内外阳、引火归元，其中以猪胆汁和人尿为药引来引火归元，以免药性过热与外浮之阳隔拒而不受（白通加猪胆汁汤主之）。若服药后，药力成功引火归元，则可出现证型本应出现的沉微等阴脉（微续者生）；若服药后，药力与外浮之阳隔拒而不受，阳气继续暴脱，为药石未及（现代医学还可对症用胺碘酮等对应药物延长生命时间，寻求转机），可出现亡阳之突然转剧烈阳脉（如洪、疾等脉，也可对应为生命体征不稳——心动过速、呼吸浅快、血压飙升、血氧下掉、燥烦等症），为阳气暴脱、回光返照之象，预后极差，往往回天乏术（服汤脉暴出者死）。白通加猪胆汁汤由葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁构成，其中葱白性温、味辛，此处用之以通内外阳；干姜性热、味辛，附子性大热、味辛甘，二者联用为干姜附子汤（参见《伤寒论》试解No.61），用以回阳救逆；猪胆汁性寒、味苦咸（胡希恕老先生认为猪胆汁为为苦味亢奋药），人尿性寒、味咸（胡希恕老先生认为人尿或有亢奋作用），二者联用作为寒性药引助药力引火归元。现代煎服法中，先煮葱白（4根，一般一根15-50g）、干姜（3-15g）、附子（10-15g），三碗水煮成一碗水后，加入猪胆汁（20ml）和人尿（100ml），搅拌均匀后服用，若无猪胆汁可用羊胆汁代替，实在找不到也可不加胆汁。
但有注家认为，此少阴太阴并病重者有阴盛格阳而虚阳外越者忽略了葱白有的解表发汗之力，如前述：表里证兼具备时，里虚重时先救里（参见《伤寒论》试解No.91），此时不应再发汗。但若要以葱白的作用不是如麻黄、桂枝一样纯发汗，而是沟通内外而使里之津液足以支撑出表而出汗的角度而言，亦可解释通，因此判断葱白发汗的实质尤为重要。另外，白通加猪胆汁汤中附子、干姜用量甚至小于一般四逆汤用量，这也是一个认为本条条文传抄有误的有力证据。②条文有误，少阴太阴并病重者急当救里，若有阴盛格阳应以通脉四逆加猪胆汁汤治疗：少阴病，为表阴证（少阴病），出现下利、微脉时（可参见《伤寒论》试解No.225之“下利”和《伤寒论》试解No.281之“脉微”）（下利脉微者），优先考虑已经内传太阴病，发为少阴太阴并病（或纯太阴病），且脉微此时提示的是阳气脱，那么此时应参照表里证兼具备时，里虚重时先救里（参见《伤寒论》试解No.91）的大规律，急当救里、不可解表，宜（通脉）四逆汤类方治疗，若医者误用白通汤温阳解表（与白通汤）而发汗，津液更伤，阳气更脱，病程更进一步，导致下利变成下利不止、微脉变成无脉，甚至出现”厥逆“和”阴盛格阳而虚阳上浮之出现干呕和烦躁“（可参见《伤寒论》试解No.296之“吐利燥烦”），此时更应急当救里，不可再用有任何发汗（等伤津液）的方法治疗，应该以通脉四逆加猪胆汁汤回阳复脉、引火归元[注4]，其中以猪胆汁和人尿为药引来引火归元，以免药性过热与外浮之阳隔拒而不受（通脉四逆加猪胆汁汤主之）。若服药后，药力成功引火归元，则可出现证型本应出现的沉微等阴脉（微续者生）；若服药后，药力与外浮之阳隔拒而不受，阳气继续暴脱，为药石未及（现代医学还可对症用胺碘酮等对应药物延长生命时间，寻求转机），可出现亡阳之突然转剧烈阳脉（如洪、疾等脉，也可对应为生命体征不稳——心动过速、呼吸浅快、血压飙升、血氧下掉、燥烦等症），为阳气暴脱、回光返照之象，预后极差，往往回天乏术（服汤脉暴出者死）。通脉四逆加猪胆汁汤由炙甘草、干姜、附子、猪胆汁构成（从机理而言亦可加人尿），其中炙甘草性平、味甘，此处用之以和中缓急；干姜性热、味辛，附子性大热、味辛甘，二者联用为加量干姜附子汤（参见《伤寒论》试解No.61），用以回阳救逆；猪胆汁性寒、味苦咸（胡希恕老先生认为猪胆汁为为苦味亢奋药），人尿性寒、味咸（胡希恕老先生认为人尿或有亢奋作用），二者联用作为寒性药引助药力引火归元。现代煎服法中，先煮炙甘草（6-30g）、干姜（9-45g）、附子（20-30g），三碗水煮成一碗水后，加入猪胆汁（10ml）（和人尿50ml，自拟），搅拌均匀后服用，用以复脉（其脉即来）。若无猪胆汁可用羊胆汁代替，实在找不到也可不加胆汁。总而言之，无论是两派哪种说法，猪胆汁和人尿的作用都是肯定的，《内经》云：“反佐以取之是也”，现代医学多猜测与二者中含有的激素或特殊有效物质有关[注5]个人猜测猪胆汁是否起到提供（仿人的）胆汁来激活相应消化系统（胃）和代谢系统（肝、脾）？。争议基本集中在白通汤中葱白的发汗实质机理，若葱白之发汗并不是以伤津液的形式出现，那么此处就可用白通汤，否则就去葱白以四逆类方打底治疗。[注1]《神农本草经》：葱白，主“伤寒”、“寒热”、“出汗”、“中风”、“面目肿”；《日华子》：葱白，主“通大小肠”、“霍乱转筋”、“奔豚气”、“脚气”、“心腹痛”、“心迷闷”、“头痛”、“目眩”、“热狂”、“天行时疾”，既温阳解表又通内外之阳。[注2]①条文无误，少阴太阴并病重者阴盛格阳，应该用白通加猪胆汁汤：【李可-阴盛格阳案】赵某，⼥，29岁。因⽆故头⾯阵阵发热，服升阳散⽕汤1剂，变为⼼悸、⽓喘、⾃汗，头⾯轰热不⽌，⾯⾊嫩红，焦躁欲寐，⾜膝冰冷，多尿失禁，脉微细⽽急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁⽕⽽投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予⽩通加⼈尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附⼦、⼲姜各
30g，葱⽩3节，童便、猪胆汁各1杯对⼊，2剂。次⽇来告，上药服1剂，⼼悸喘汗均⽌，⾜膝已热，⽉余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟⽽浮越于上，故⻅种种上热假象。以⽩通汤破阴通阳，因有假热在上，以⼈尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒⽤，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦⽽病愈。按 李⽒在本案中指出，因有假热在上，以⼈尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒⽤，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实践就是“引⽕归原”。②条文有误，少阴太阴并病重者不可发汗，应该用通脉四逆加猪胆汁人尿汤：【⼟佐宽顺验案】近代⽇本学者⼟佐宽顺等⽤通脉四逆加猪胆汁汤抢救脉微弱、⼲呕、烦躁休克前期的病⼈获得成功（⽇本洋医学会志32 (2)：35， 1980）。定义：脉搏微弱到似有似无的状态（按之欲绝，似有似无）意义：1.阳气衰；2.气随血脱，元气暴脱，气阴亡脱 定义：单手或双手的寸关尺无论浮中沉取均没有脉搏搏动（脉绝、脉停、脉不至）【收缩压过低＜40mmHg、房颤、室颤、室扑】意义：1.正气虚极或暴脱（阴阳气血虚、暴脱），上脱（呕血）、下脱（利、失精）、外脱（大汗）；2.阴阳即将离绝或阴阳离绝，濒临死亡；3.阴阳交（气血阴阳不相接续）；4.无脉症
《伤寒论》第317条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
《伤寒论》第370条：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
《伤寒论》第390条：吐已，下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
[注5]人尿中现已发现的特殊成分包含：血栓溶栓剂-尿激酶（urokinase）、治疗白血病的药物-米立司亭（mirimostim）、被广泛使用的贫血治疗药物-促红细胞生成素（erythropoietin，简称EPO）、治疗不孕不育的药物-促性腺激素（Pergonal）。但有争议认为若要达到这些特殊成分起效的量，服用人尿量必须极大才能起效。但其实也并不能排除有其他特殊成分或特殊成分之间有协同作用的可能性，供参考。
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