《伤寒论》试解No.306

306 少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）      干姜一两        粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

本条讲的是由少阴病传入太阴病重证而出现气不摄血之腹泻、便血的症状，应以桃花汤温中涩肠以止血止泻。

少阴病，为表阴证（少阴病），此时若出现下利之症状，且无少阴表证，优先考虑已内传为纯太阴病，从而出现腹泻（参见《伤寒论》试解No.225之“下利”），此时应以四逆汤类方处理；但此时不仅腹泻，并且伴随便血（下利便脓血者），说明病程已发展到气不摄血而下脱的太阴重证，那么就不仅需要温中止泻，还需要及时止血，故以桃花汤温中涩肠止利止血（桃花汤主之）。个人临床常以桃花汤合附子理中丸综合处理以顾万全。

桃花汤是由赤石脂、干姜、粳米三味药组成，其中赤石脂在《伤寒论》试解No.159中赤石脂禹余粮汤证中曾提到，是硅酸盐类矿物多水高岭石族多水高岭石，主含四水硅酸铝[Al4(Sl4010)(0H)8·4H2O]，性温、味甘涩，具有涩肠止血、生肌敛疮之功效。常用于久泻久痢，大便出血，崩漏带下；外治疮疡久溃不敛，湿疮脓水浸淫。重点强调其不可在邪热下利便血中使用，否则只会导致邪结在内，变证百出。干姜性热、味辛，用之以温中止泻；粳米性平、味甘，用之以补气健脾和胃气，以免虚极的状态下用药胃再受刺激。

桃花汤的煎服法也需注意，古时是煮此三味药到米熟成粥（30-40分钟），煮好后再加赤石脂末一勺（2-3g），目的是为了加强涩肠止血的作用，每日服用3次以尽快止血，用药后若已止血不可继续服，因为涩肠法本身就是伤脾胃的，中病即止。而现代用法中除非出血量大，不然直接合煮汤剂即可，不需将赤石脂分开两份。但若合用理中汤类方，则可减弱这种负面反应。

临床上虚寒不摄而下利便血（桃花汤证）需与邪热迫血而下利便血（通因通用）应做鉴别，而虚寒不摄的下利便血的病机与《伤寒论》试解No.294之“动其血”类同，邪热迫血的下利便血的病机与《伤寒论》试解No.19、《伤寒论》试解No.115中“吐血”、《伤寒论》试解No.84、《伤寒论》试解No.258中“便血”、《伤寒论》试解No.140之“下血（尿血/便血/经血）”、《伤寒论》试解No.216之“月经血量大”类同，除此之外还可与因瘀热结于下焦的《伤寒论》试解No.106之、《伤寒论》试解No.237“下血（尿血/便血/经血）、黑便”做鉴别。

PS.桃花汤在《伤寒论》试解No.106、《伤寒论》试解No.159、《伤寒论》试解No.258均有提到，在临床医案集【6】中[案例2]亦属桃花汤证病案。