《伤寒论》试解No.218

218 伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

上条讲的是太阳病的禁忌——不可用下法；本条讲的是阳明病的禁忌——不可用汗法，患者已经由太阳病传入纯阳明病，还误用发汗法治疗，只会更伤津液血液，邪气在阳明病层面进一步内传使疾病更重。

患者就诊时诉其既往史有外感着凉病史4-5天且喘，医者此时仍要仔细辨证，注意鉴别（尤其'喘满'这种太阳伤寒证、阳明病均可出现的症状），不要将阳明病当成太阳病以汗法治疗，否则为误治。

患者已患太阳病4-5天（伤寒四五日），需要考虑是否已传变（如前述，传少阳多在2-6天，传阳明多在5-7天或以上，参见《伤寒论》试解No.98），且患者脉象为沉脉[注]（脉沉），此处提示病位在里（如《伤寒论》试解No.61、《伤寒论》试解No.62、《伤寒论》试解No.92提示里虚证；如《伤寒论》试解No.124、《伤寒论》试解No.125、《伤寒论》试解No.128等提示里实证）（沉为在里），同时患者还有喘满的症状，若医者忽视了提示里证的证据（如沉脉）而仍把既往史（感受太阳病）作为依据，就可能误诊为这是一个太阳伤寒证从而以麻黄汤类发汗治疗（而反发其汗），汗血津同源，强行发汗从而伤津液血液（津液越出），胃中津液不足，大便水分无原料而干燥难解（大便为难）；邪气进一步内陷（表虚里实，指表之正虚而里之邪实），若此时不加治疗干预，津虚邪盛可进一步发展，则可谵语的症状（久则谵语）。

[注]

【沉脉】

定义：举之不足，按之有余（轻取不明显，中取好一点，沉取明显）。

意义：1.里证，正邪相争于脏腑（里），气血郁结于里或被邪所压制；2.气血阴阳虚亏枯竭；3.表证（除去太阳表），邪气闭阻肌表。