191 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
若患者有阳明病（阳明病），同时胃津缺、胃阳虚（若中寒者），则会出现食欲不振（《伤寒论》试解No.190已述）（不能食）；同时因津液（小便的化生原料）亏耗，可出现小便量少等小便不利的症状（小便不利）；又因阳明病热盛灼津外出，可出现如湍急水流般大汗出，但因津液（汗液的化生原料）亏耗，因此不足以支撑全身范畴的出汗，往往最终体现为仅有手足、头颈[注1]得以出汗（手足濈然汗出），若更甚一步，津液已亡竭，那么以其为原料的小便[注2]和汗液[注3]都将耗竭而难出。其实本条的“小便不利，手足濈然汗出”但看文字还需要鉴别考虑是不是湿热/水热病机所致，但后文提到“初硬后溏“，所以知道本条并不是讲“水热”病机而是讲“胃津缺、胃阳虚”病机。那么这种阳明病有邪热的前提下，又有机体本身“胃津缺、胃阳虚”的正虚状态，则容易出现固瘕[注4]之病（此欲作固瘕），即大便初硬后溏的表现（必大便初硬后溏）[例]，就是因胃津缺、胃阳虚而导致脾胃分清泌浊的功能不能正常行使，从而出现水谷不别[注5]（所以然者，以胃中冷，水谷不别故也）。
我们可以通过大便的软硬来判断脾胃功能完好的程度，一般到了纯粹的典型脾虚时，大便往往是软的（但不臭），而且脾胃阳越虚大便越软烂，盖因脾胃功能无法正常行使消化不及；而大便初硬后溏说明脾胃还是能够处理好前段大便的，但后段大便就来不及处理（别水谷）了，这也是脾胃功能不够完好的表现，并且若前段大便非常干硬，说明必然还伴随可使不通的病机，才会导致前段大便长期停留于一处被吸收水分，这也跟现代医学中说的胃肠（蠕动）动力不足和吸收水分有关。在临床中我们也常常可见这类患者，尤其是长期熬夜、饮食不规律、日常需要喝酒的职业更为多见，脾胃一虚，大便溏而无力解，因此常以理中丸/附子理中丸处理，在广州多夹湿，故多用四君子汤/参苓白术散处理。
前段时间结束服务期后，离开且末前，临行两周在外吃了非常多饭（而且新疆的菜量惊人），连续两周下来，腹硬满而胀，且大便软烂。而后在巴州游览期间，又是舟车劳顿，又是N顿爆吃，终于吃到了脾胃功能代偿的临界点，突然开始水样泄泻，连拉5天，一天5-10次，第一天大便还闻得到比较臭（食积化热），后面几天都是不怎么臭的水样便（阳虚泻），就是典型的因脾胃压力过大而代偿能力崩溃后出现的脾胃阳虚泻，因为当地不好买药，所以基本是靠少少与饮水（《伤寒论》试解No.71）慢慢补充胃津，配合大量睡觉来让机体自行重新构建平衡，同时自己控制自己的肛门括约肌不频繁用力必须拉干净（自己控制，不让津液全部拉掉，如果自己不控制大拉特拉，只会越拉越虚然后越虚越拉，那个时候估计会演变成极容易外感而出现少阴病发热...这在疫情防控很严格的新疆是很麻烦的事情），最终无出现其他明显不适而自愈。
[注1]如《伤寒论》试解No.111中“...阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还...”讲的就是胃中津液亏耗后的“剂颈而还”的情况。[注3]如《伤寒论》No.196中“阳明病，法多汗，反无汗...此以久虚故也”、《伤寒论》No.198中“阳明病无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”均讲的是津液耗竭后无汗可解的情况。[注4]固瘕，就是假固，指干结凝结成形而不结实的状态。[注5]脾主运化，运化水谷（饮食）后将其吸收的精微物质、津液运输到全身；胃主受纳，消化水谷并将未消化的部分通降入肠。脾胃共同作用，起到将吃进的水谷（饮食）进行第一道分清泌浊的作用，进入的液体——有用的经过脾散津到全身，没用的经过膀胱以尿液排出体外。因此当脾胃功能不能正常行驶，吃进的水谷（饮食）将不能被（完全）消化，使得水谷混在一起（水谷不别），就是粘稠软烂的大便。
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