《伤寒论》试解No.98

98 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

本条是讲述的是有少阳证但兼有水饮时不可用小柴胡汤或是太阴病（或厥阴病）兼有水饮时不可用小柴胡汤的条文，可以理解为小柴胡汤禁忌证，核心在于有水饮时就应该先治水。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。我们知道三阳病是病邪来但正气不亏、三阴病是病邪来但正气不足，此处的“得病六七日”理论上来说既可以说是阳病也可以说是阴病。

①如果是阳病的话，六七日这个时间段一般指的是传少阳的阶段[注1]，正气渐虚无法支持在表跟邪气斗争，从表逐渐退到半表半里，脉迟弱即正气渐虚的表现，而脉浮、恶风寒则说明仍有表证，因此本条说的应该是太阳少阳并病（正气虽逐渐变弱但还有一部分在表跟邪气斗争）[注2]，手足温说明胃中津液不虚，不是厥冷的阴病。

②如果是阴病的话，六七日按常规病程来说已经到厥阴病（半表半里）或太阴病（里）的层次，脉迟弱很符合，但在此时一般不可能出现浮，如果出现则优先考虑阴寒阳虚之极阳气外脱了才出现的浮脉，恶风寒虽可以勉强理解为阴病的体寒怕冷，手足温在阴病中也可以见到（提示“有温度”指属太阴[注3]；提示“不冷”指不是死证），因此也可以说的过去，指厥阴病或太阴病。

医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。按阴病和阳病两方面来理解。

①若理解为太阳少阳并病，下法是误治。太阳病不可下我们在前面已经说的很多了，少阳病也是不可下的，少阳病的核心在于和解，病位在半表半里而不是在里，里证（尤其是里实热证）我们才用下法，少阳病用下法跟太阳病一样会出现津液更虚，病邪可能进一步传变。本条就是医者接二连三（二三）误用下法，阳（津液）继续耗损，若胃中阳（津液）虚则会出现食欲不振/不能食的表现，邪气往虚处凑，进一步出现明显的胁下满痛的少阳证。面目及身黄是黄疸病，中医中考虑其病机为湿热[注4]，说明本条不仅是太阳少阳并病，而且兼有水饮（水气病更不可用下法，一般应用利水之法，《伤寒论》试解No.82中总表已述），因此若因水湿出现小便难（不利）的情况，水气无通道可走，湿热自然会结，出现面目身黄；颈项强为颈项僵硬，项部（脖子后面，范围在胸锁乳突肌以后，为太阳）强为太阳病的表现，连颈（脖子前面，范围在胸锁乳突肌以前）都强则考虑为少阳病（或阳明病）的表现（此处应该重点是脖子两侧的僵硬为多）。总体而言，本条指的是太阳少阳并病兼有水饮之病，而且出现了湿（水）热的黄疸表现，治疗应该先治水[注5]，因此（茵陈）五苓散应该为首要的治疗用方，如果要考虑用药周全，那个人会考虑使用柴胡桂枝汤加茵陈五苓散。如果只用小柴胡汤，水气病（水热都已经发展到黄疸了）不管的话，出现大便时自觉坠胀沉重感（下重）。

②若理解为厥阴病或太阴病的话，更是不可用下法了，本身就是里虚，再用下法津液只会更虚，胃中津液虚而不能食，邪气更往虚处凑，胃中胸胁皆为邪所盛，出现胁下满痛，里虚寒饮易侵，出现湿重（于热）的太阴发黄（如第187/278条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄......）、小便难。此处还有颈项强，如果理解为虚寒所致也可以，个人觉得这样理解还是有些牵强，因为跟前后句子没有明显逻辑联系。这种情况，肯定是不能用小柴胡汤的，应该以温中祛水为治疗大法，应考虑附子理中汤。如果这个时候用了少阳病的代表方小柴胡汤，因其疏泄的特性，在阳病用其尚可和解，在阴病用其只怕是虚上加虚，出现下利坠胀沉重的症状。

本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

①若是理解为太阳少阳并病兼有水饮之病，如果水饮更重一步到水逆的程度的话，渴欲饮水、水入即吐，还不赶紧治水而是用小柴胡汤治疗，水逆更重，食入也吐。

②若是理解为虚寒之阴病，渴欲饮水、水入即吐也是里虚且水逆重证，治疗应该赶紧上真武汤而不是小柴胡汤，还用小柴胡汤延误病机，水逆更重，食入也吐。

总而言之，本条的“得病六七日”无论从太阳少阳并病兼有水饮的角度还是太阴病（或厥阴病）兼有水饮的角度，都不应该用小柴胡汤来治疗，个人认为前者更有意义一些，因为如果是阴病一般不会优先考虑小柴胡汤，而同样有少阳证，若兼有水饮，便要先治水，不能直接用小柴胡汤治疗；但后者也有其意义，很多人（包括我）在遇到阴病兼有类似少阳证表现的时候，想不出用什么方治疗时候，也会上小柴胡汤，我们此时要注意若兼有水饮，当先治水。

因此本条是讲述的是有少阳证但兼有水饮时不可用小柴胡汤或是太阴病（或厥阴病）兼有水饮时不可用小柴胡汤的条文，可以理解为小柴胡汤禁忌证，核心在于有水饮时就应该先治水。

[注1]太阳病（表）一般在2-6天传少阳（二三日多为开始传，五六日、六七日多为较明显传入少阳），在七八日时传阳明（里）；少阴病（表）内传时间不定，但多在二三日传太阴（里），传厥阴时间未见典型描述。以上为古人大量病例的规律总结，总体而言，正气越足，可以抵抗邪气能力越强，疾病越难传变（传变越慢）。【这又是一个以中医思路而言可做的科研课题，探寻大数据的疾病传变时间及规律】

[注2]因此古人会说用药如用兵，表、半表半里、里就是三个战场，表是边境线，半表半里是国境内，里是首都，本条为太阳少阳并病，意思就是敌人（邪气）攻破边境闯入国境内，但边境那么大，不是一失守全失守的，所以边境线也在打，国境内也在打。那思维延伸一下，太阳少阳合病，那肯定就是敌人（邪气）同时出现在边境线和国境内，可以是即往史的表证没解干净残余下的邪气偷偷藏在国境里（发烧刚退烧还没好完全就又叫回去高强度工作了），可以是这一次战役偷偷像间谍一样潜伏进来的（机体/免疫系统没有及时意识/侦查到病邪进入体内，如艾滋病毒、梅毒螺旋体），可以是自己国家的国民叛乱没有被及时收拾的（癌细胞），可以是敌人（邪气）太强直接冲破边境线神速从到国境内的（瘟疫），在临床上这样的例子不胜枚举，非常有意思。

[注3]阳明病和太阴病都属里，阳明病是里实（热），阳明外证用白虎汤类清热生津，阳明腑证用承气汤类下邪；太阴病是里虚（寒），寒水有饮用真武汤类温阳制水，阳虚用四逆汤类回阳救逆。如果抛开虚实的角度来看阳明病和太阴病，还可以从寒热的角度来看这两者，在由表传里的过程中，阳热越来越盛是往阳明病的方向传变，阴寒越来越盛是往太阴病传变。

[注4]个人认为，黄疸病的病机应不止有湿热，现代医学中认为胆道阻塞引发胆红素代谢异常，血清中总胆红素不断升高所致。如果单从湿热的病机而言，我认为也应是湿滞于肝胆阻塞气机、继而郁而化热至全身。

[注5]凡有水气病，必须先治水或兼顾治水，从太阳病的苓桂剂、青龙剂一路到阴病的真武汤、附子汤剂，均体现了这个观点。