《伤寒论》试解No.61

61 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤方

干姜一两     附子一枚（生用，去皮，切八片）

上二味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服。

本条非常有意思。

首先是承接着前两条（《伤寒论》试解No.59、《伤寒论》试解No.60）来说的，都是“下之后，复发汗”之后的后果。

第59条是说津液衰竭出现的无小便的情况，第60条是说表里俱虚出现的打寒战和脉微细的情况，本条（第61条）是说内陷阴证出现的白昼烦躁和脉沉微的情况。

昼日烦躁不得眠，夜而安静，只有白天烦躁甚至到睡不着的程度，但是到晚上却安静，有两种解释，我倾向于第一种：①白天阳气升发，夜间阴气渐盛，下之后复发汗，无论是津液衰竭还是表里俱虚都可以内陷阴证（如《伤寒论》试解No.49、《伤寒论》试解No.50），已成正气极虚之势，这种前提下，白天阳气虽升发但并无法（在这种正气极虚的前提下）胜邪，正邪斗争于里[注1]，因此发烦躁[注2]（烦躁多见于里证、实证的表现），夜间阴气渐盛，正邪斗争不再剧烈而不再烦躁（安静）[注3]，但此时肯定是出现一派阴寒症状的，例如四肢厥冷、寒战、无力等。另外，烦躁也可以是真阴耗竭的表现，但真阴耗竭是全天都烦躁，现在夜间仍安静说明真阴尚未衰竭。

不呕，不渴，无表证，这三个词其实是六经辨证的鉴别诊断：不呕则无少阳证，不渴则非阳明证，无表证则非太阳证（或一部分少阴证），因此一鉴别，本条的“下之后复发汗”的后果就是内陷阴证了。

脉沉微，沉代表病位在里，微表示正气衰微，是内陷阴证的脉象。

身无大热者，也是内陷阴证与他证鉴别诊断的一部分，大热往往出现在两种情况，一种是阳明病之大热，一种是正邪交争之高热（多见于太阳病，正气盛与邪相争），我们在现代评估时，主要采用体温（高于39℃）作为判断标准[注4]。身无大热一方面可以理解为无热，（但我更倾向于理解为）一方面可以理解为有小热，而结合内陷阴证，这个小热考虑是虚阳上/外浮所致，说明疾病已经到了格阳重证，这才是之所以用附子干姜汤的核心判断标准[注5]。

导致烦躁症状有以下几种可能性：

①太阳伤寒证-津液不泻-表实-周身烦疼-麻黄汤类；

②少阳病-半表半里-心烦喜呕-柴胡汤类；

③阳明病-里证-胃家实渴而烦-白虎汤类；

④津亏（阴虚）轻证-生虚热-里证-虚烦不得眠、心中懊恼-栀子豉汤类；

⑤津亏（阴虚）重证-虚阳外越-里证-烦躁-四逆汤类【如本条】

因此，采用回阳救逆中的四逆汤类方——干姜附子汤（药量比四逆汤重）。干姜、附子都是温阳药，干姜多温中上，附子多温中下；干姜守而不走，附子走而不守。之所以不用四逆汤，就是少用一味炙甘草，盖因现证不急迫，但若此时虚阳外越到大汗淋漓、厥逆冷痛，那就还是要加炙甘草以缓急。胡希恕老先生对于附子和干姜的用法，一般都是二者等量使用，真的需要回阳救逆时，也是用生附子常规煎煮（未先煎），取其“一分毒性一分药性”。（仅供参考，切勿模仿，新手建议都从制附子少量开始临床摸索使用，毕竟中医有功无过才能走的更远，初中期不说治好，至少我们不要治坏病人，更不要治死病人）

PS.其实中医里很多时候看病和解数学题、物理题也是相通的，我们是可以用排除法来解决问题的，例如发高热者（体温极高，体感温度可高可不高）我们考虑正邪交争和阳明证；烦躁者三阳病、虚烦、虚阳外越共五种；失眠从阳不入阴（潜阳：龙骨牡蛎朱砂类/滋阴：酸枣仁汤类）、心虚不摄（心气：安神定志丸类/心血：归脾汤类）、热证扰心（实热：栀子黄连类/虚热：交泰丸类）、瘀阻心脉（桃仁红花类）角度考虑论治（个人经验）；无法拿主意判断的时候就用排除法，仅供参考。

[注1]

其实一直在思考，正邪斗争所致的发热，从阴阳的角度而言，是不是局部阳盛于阴（以阴阳均以10为正常计数，包括但不限于阳>10阴=10的阳盛证和阳=10阴<10的阴虚证）的表现，典型麻黄汤（阳气实=津液实）发热为前者，典型桂枝汤（津液虚）发热为后者。（当然还包括阴阳为其他数值的可能性，按照此逻辑自行推导余下即可，治同理同）

[注2]

衔接本人前文分析所言，中医里面的概念都是相对的，第26条（《伤寒论》试解No.26）中出现烦躁视为阳明里证，原因是津液亏（阴亏）的同时热稍盛（阳稍盛）（如按《伤寒论》试解No.29中评分标准可拟此处为：阴阳正常为10，此时阴为6，阳为12，阳远大于阴，阳为阴2倍，表现为阳明里证）。

而本条文中不仅仅是像29条中的大汗后的津液亏虚了，而是下之后复发汗的津液大亏虚了（阴大亏），此时热（阳一般）就算不盛，对比起来阳也远超过阴（如阴阳正常为10，此时阴为2，阳为4，阳大于阴，阳为阴2倍），但此时阳些微变动的影响对于阳阴之间的倍数变化更加容易（阴为6，阳为12时，阳要加6点才能变成阴的3倍；然而阴为2，阳为3时，阳只需要加3点就能变成阴的3倍了）！因此更容易表现出的里证相关症状。

按照此逻辑分析，第26条虽然阳大于阴6点，但阳是大于正常值10的（阳稍盛），因此治疗以白虎加人参汤清热（削阳）滋阴；本条阳虽然只大阴4点，但阳也低于正常值（阳虚），因此治疗的时候就应该同补阴阳。

但同时！以上说的阴阳是指总量，人体内各部位的阴阳分布也可以是不一样的，例如虽然阴为2，阳为3，但可以有出现中下焦阳气极虚（中下焦阳0.5阴0.75），上焦阳气稍多（上焦阳2.5阴1.25）的虚阳上浮的情况，也就是下元阳虚于阴，上元阳盛于阴，我们观察其倍数关系，如此便可能出现白天阳气升发时，阳比以上数值更多于阴而发烦躁，夜间阴气渐盛，阴阳又勉强可以达到平衡而安静。

尽管如上所述，我们也还是要知道，下之后复发汗不仅仅可能出现阴阳俱虚，阳大于阴（如阳3阴2）的情况，还可以出现阴阳俱虚，阴大于阳（阴3阳2）的情况，那体现出来的就不是本条条文的症状了，知犯何逆随证治之。

PS.做一个阴阳的分值表感觉还是挺有意义的，虽然复杂，但是方便傻瓜式学习，不用靠悟性，靠数据把医术平推上去就行。

[注3]

阴阳可回归勉强平衡状态而安静，阴阳关系可参见[注2]。

[注4]正邪交争的大热中，只有正气足够，能够和邪气剧烈斗争才能起大热，也就是阳证之大热；当为阴证时，正气不足以跟邪气剧烈反应，往往只能发低烧或者不发烧，这在老年人、体衰者身上都可以明显看到，病的很重、症状很重，但只是低烧甚至不发烧。

[注5]

结合白日烦躁夜晚安静（实热/虚热）、身有小热（虚热）、脉沉微（里虚）可以得到里极虚而虚阳外越的判断，当先引火归元、回阳救逆为先。