61 下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
第59条是说津液衰竭出现的无小便的情况,第60条是说表里俱虚出现的打寒战和脉微细的情况,本条(第61条)是说内陷阴证出现的白昼烦躁和脉沉微的情况。
昼日烦躁不得眠,夜而安静,只有白天烦躁甚至到睡不着的程度,但是到晚上却安静,有两种解释,我倾向于第一种:①白天阳气升发,夜间阴气渐盛,下之后复发汗,无论是津液衰竭还是表里俱虚都可以内陷阴证(如《伤寒论》试解No.49、《伤寒论》试解No.50),已成正气极虚之势,这种前提下,白天阳气虽升发但并无法(在这种正气极虚的前提下)胜邪,正邪斗争于里[注1],因此发烦躁[注2](烦躁多见于里证、实证的表现),夜间阴气渐盛,正邪斗争不再剧烈而不再烦躁(安静)[注3],但此时肯定是出现一派阴寒症状的,例如四肢厥冷、寒战、无力等。另外,烦躁也可以是真阴耗竭的表现,但真阴耗竭是全天都烦躁,现在夜间仍安静说明真阴尚未衰竭。不呕,不渴,无表证,这三个词其实是六经辨证的鉴别诊断:不呕则无少阳证,不渴则非阳明证,无表证则非太阳证(或一部分少阴证),因此一鉴别,本条的“下之后复发汗”的后果就是内陷阴证了。
脉沉微,沉代表病位在里,微表示正气衰微,是内陷阴证的脉象。身无大热者,也是内陷阴证与他证鉴别诊断的一部分,大热往往出现在两种情况,一种是阳明病之大热,一种是正邪交争之高热(多见于太阳病,正气盛与邪相争),我们在现代评估时,主要采用体温(高于39℃)作为判断标准[注4]。身无大热一方面可以理解为无热,(但我更倾向于理解为)一方面可以理解为有小热,而结合内陷阴证,这个小热考虑是虚阳上/外浮所致,说明疾病已经到了格阳重证,这才是之所以用附子干姜汤的核心判断标准[注5]。①太阳伤寒证-津液不泻-表实-周身烦疼-麻黄汤类;④津亏(阴虚)轻证-生虚热-里证-虚烦不得眠、心中懊恼-栀子豉汤类;⑤津亏(阴虚)重证-虚阳外越-里证-烦躁-四逆汤类【如本条】
因此,采用回阳救逆中的四逆汤类方——干姜附子汤(药量比四逆汤重)。干姜、附子都是温阳药,干姜多温中上,附子多温中下;干姜守而不走,附子走而不守。之所以不用四逆汤,就是少用一味炙甘草,盖因现证不急迫,但若此时虚阳外越到大汗淋漓、厥逆冷痛,那就还是要加炙甘草以缓急。胡希恕老先生对于附子和干姜的用法,一般都是二者等量使用,真的需要回阳救逆时,也是用生附子常规煎煮(未先煎),取其“一分毒性一分药性”。(仅供参考,切勿模仿,新手建议都从制附子少量开始临床摸索使用,毕竟中医有功无过才能走的更远,初中期不说治好,至少我们不要治坏病人,更不要治死病人)PS.其实中医里很多时候看病和解数学题、物理题也是相通的,我们是可以用排除法来解决问题的,例如发高热者(体温极高,体感温度可高可不高)我们考虑正邪交争和阳明证;烦躁者三阳病、虚烦、虚阳外越共五种;失眠从阳不入阴(潜阳:龙骨牡蛎朱砂类/滋阴:酸枣仁汤类)、心虚不摄(心气:安神定志丸类/心血:归脾汤类)、热证扰心(实热:栀子黄连类/虚热:交泰丸类)、瘀阻心脉(桃仁红花类)角度考虑论治(个人经验);无法拿主意判断的时候就用排除法,仅供参考。
[注1]
其实一直在思考,正邪斗争所致的发热,从阴阳的角度而言,是不是局部阳盛于阴(以阴阳均以10为正常计数,包括但不限于阳>10阴=10的阳盛证和阳=10阴<10的阴虚证)的表现,典型麻黄汤(阳气实=津液实)发热为前者,典型桂枝汤(津液虚)发热为后者。(当然还包括阴阳为其他数值的可能性,按照此逻辑自行推导余下即可,治同理同)
[注2]
衔接本人前文分析所言,中医里面的概念都是相对的,第26条(《伤寒论》试解No.26)中出现烦躁视为阳明里证,原因是津液亏(阴亏)的同时热稍盛(阳稍盛)(如按《伤寒论》试解No.29中评分标准可拟此处为:阴阳正常为10,此时阴为6,阳为12,阳远大于阴,阳为阴2倍,表现为阳明里证)。而本条文中不仅仅是像29条中的大汗后的津液亏虚了,而是下之后复发汗的津液大亏虚了(阴大亏),此时热(阳一般)就算不盛,对比起来阳也远超过阴(如阴阳正常为10,此时阴为2,阳为4,阳大于阴,阳为阴2倍),但此时阳些微变动的影响对于阳阴之间的倍数变化更加容易(阴为6,阳为12时,阳要加6点才能变成阴的3倍;然而阴为2,阳为3时,阳只需要加3点就能变成阴的3倍了)!因此更容易表现出的里证相关症状。按照此逻辑分析,第26条虽然阳大于阴6点,但阳是大于正常值10的(阳稍盛),因此治疗以白虎加人参汤清热(削阳)滋阴;本条阳虽然只大阴4点,但阳也低于正常值(阳虚),因此治疗的时候就应该同补阴阳。
但同时!以上说的阴阳是指总量,人体内各部位的阴阳分布也可以是不一样的,例如虽然阴为2,阳为3,但可以有出现中下焦阳气极虚(中下焦阳0.5阴0.75),上焦阳气稍多(上焦阳2.5阴1.25)的虚阳上浮的情况,也就是下元阳虚于阴,上元阳盛于阴,我们观察其倍数关系,如此便可能出现白天阳气升发时,阳比以上数值更多于阴而发烦躁,夜间阴气渐盛,阴阳又勉强可以达到平衡而安静。
尽管如上所述,我们也还是要知道,下之后复发汗不仅仅可能出现阴阳俱虚,阳大于阴(如阳3阴2)的情况,还可以出现阴阳俱虚,阴大于阳(阴3阳2)的情况,那体现出来的就不是本条条文的症状了,知犯何逆随证治之。PS.做一个阴阳的分值表感觉还是挺有意义的,虽然复杂,但是方便傻瓜式学习,不用靠悟性,靠数据把医术平推上去就行。
阴阳可回归勉强平衡状态而安静,阴阳关系可参见[注2]。
[注4]正邪交争的大热中,只有正气足够,能够和邪气剧烈斗争才能起大热,也就是阳证之大热;当为阴证时,正气不足以跟邪气剧烈反应,往往只能发低烧或者不发烧,这在老年人、体衰者身上都可以明显看到,病的很重、症状很重,但只是低烧甚至不发烧。结合白日烦躁夜晚安静(实热/虚热)、身有小热(虚热)、脉沉微(里虚)可以得到里极虚而虚阳外越的判断,当先引火归元、回阳救逆为先。
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