《伤寒论》试解No.53

53 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

本条可以视作第50条（《伤寒论》试解No.50：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以之然？以荣气不足，血少故也。）的后续部分，接着讲营、卫的相关情况。

病常自汗出者，就是指时常自汗出的病，在我们临床中时常可见，只不过临床多见的自汗证多见于气虚不摄[注1]，而本条所言的造成自汗出的病机是卫气不与营气谐和。

古人看待营卫气血的生化来源虽然囿于观测手段的精度，但仍然将已知范畴内的规律描绘清晰[注2]：

人摄入的饮食，到我们的胃（系统）后，转化为精气（总称），脉内则为血（精），为营分；脉外则为气（津，排出体外为汗），为卫分，借由脾的功能输布全身。

输布全身的精气所到之处，则组织筋脉骨髓等皆得以濡养，精气所不能输布，则局部营养不足，自然会出现各种问题。

而营卫正如第50条中（《伤寒论》试解No.50）解释，卫气、营血分别在脉外、脉内，二者同样具备阴阳特性，互根互用、互相转化等，营卫不和的实质就是脉内外的交流交换功能失常（可以姑且理解为血管通透性出现问题）。

本条所涉及的“时常自汗出”的病机在于，卫气不与营气调和-卫自行于脉外，营自行于脉内-卫失营则不固而出汗，营失卫则不守而出汗。

治疗以桂枝汤复发其汗，使营卫调和则自汗出自然痊愈[注3]。

[注1]治以玉屏风散

[注2]

[注3]为什么用桂枝汤小发汗以后，营卫就能调和，血管内外交换功能就能回复，血管通透性就能恢复呢？从中医方面我暂时没有找到答案，于是我重读了《生理学》里面关于血管的部分（虽然重读完也并没有找到答案，但是可以作为基础知识继续求索）。

循环系统分为心血管系统和淋巴系统，心血管系统包括心脏、动脉、毛细血管、静脉，淋巴系统包括淋巴管和淋巴器官（淋巴液从外周向心脏方向流程最后汇入静脉）

动静脉壁由内向外一共三层，内膜、中膜和外膜：内膜由内皮细胞（内）和内皮下层（外）构成，构成通透性屏障，血液中液体、气体和大分子物质可选择性通过此屏障，同时有一定内分泌功能；中膜由弹性纤维、胶原纤维、血管平滑肌构成，能够弹性控制血管的口径，调节器官和组织的血流量；外膜由疏松结缔组织构成，保护血管。

血流动力学是研究血流量、血管阻力、血压及其之间的关系，单位时间内的血流量与血管两端压力差（P1-P2）以及血管半径的四次方成正比，与血管的长度和血流阻力成反比。

同时，血管中血液的流动形式也可以分为层流和湍流，层流指血管内血液的流速从外到内逐渐增加，血管轴心处流速最快，血细胞浓度最高；湍流指血流速度快到一定程度以后，层流状态被破坏，出现漩涡，使得血管对液体流动的阻力剧增，在相同压力差下，血流量将减少。我们可以用雷诺数（Re）来判断层流还是湍流，在血流速度快（V）、血管口径大（D）、血液黏稠度低（η）的情况下，雷诺数（Re）大于2000时，一般会发生湍流，发生湍流后，血液与血液和血管之间发生摩擦，消耗的能量转化为热能，血流阻力会增大。

血液黏滞度也是影响血流阻力的重要因素，血液黏稠度是血液流经血管的内在阻力，由血浆黏稠度、红细胞比容、红细胞机械性质决定，水的黏度为1，全血黏度为4.1-4.6，血浆黏度为1.5-1.7。红细胞比容指血液中血细胞占全血容积的百分比，是影响血液黏滞度最重要的因素。血流的切率、温度也能够影响血液黏滞度，血流的切率指相邻两层血液流速的差和液层厚度的比值（匀质液体的黏滞度不随切率的变化而改变为牛顿流体，全血为非牛顿流体），切率较高时，层流现象更明显，红细胞长轴和血管纵轴平行，红细胞移动时的旋转和碰撞都少，所以黏滞度低；温度降低时血液的黏滞度也会升高。

这又启发了我，上周遇到一个病人杨某，足跗骨先天性长多了一块，一运动的时候就会导致局部水肿疼痛，她本人又是一个阳气虚的患者，手足冰凉，这个患者本身局部就有凸起的骨部分，加之局部温度低，血液黏滞度自然高，血流量自然低，一水肿就很难消除，而且会有气血不荣和气血不通的双重疼痛。

而我们脉象中的滑脉（按照姚梅龄老先生的脉学定义），指血管流速快，其主要相关的是血流量和血流阻力，雷诺数小于2000时，流速越快，血流量越大，血流阻力越小；细脉，指脉管细（血管半径小），在其他条件不变的情况下，单位时间内血流量也小；涩脉，脉管觉得往来不流利，血流阻力大，考虑血液粘稠度高或者前后血管平滑肌舒张收缩程度不一而导致手感触及的不流利。【以上脉象均为单一脉，不考虑其他因素变量】

依次顺推（个人看法，需验证，供参考），滑脉在雷诺数小于2000时，血管流速快，血流量大；在雷诺数大于2000时，在相同压力差下，血管流速减少，中医脉象中滑脉指代①热盛，则血流量大；②痰，在我的理解中痰是内生的，其特性是粘液的特性，是津液（？不确定这个词来描述是否准确）的异常积留，津液本身是自然在我们体内已存在的物质，津液异常积留的情况一定程度上可以类比太阳伤寒表实证，汗不得出，津液堆积，血流量增大，周身酸痛（？）；③食积，加速消化故血流量大；④怀孕或月经来潮时，怀孕需要供养小孩需更大血流量，月经是气血逐渐增到顶峰后，随月经以时下，因此月经来潮前是胞宫气血最旺盛的时候；⑤正常人，体格壮实，血流量大。

由此我也想到，针刺不小心扎到毛细血管破裂出血或放血使患者出汗，是不是不仅仅使疼痛所致？从此处解释也可以是小发汗使营卫和的方法之一，可供参考以在临床深究。 

PS.动脉血压受搏出量、心率、外周阻力、动脉弹性、血量影响，搏出量体现在脉象就是实、虚、弱、微、无脉，心率体现在脉象就是数、疾、迟、缓四脉，外周阻力体现在脉象就是细、大、短、长、曲，动脉弹性体现在脉象就是滑、涩、弦、紧、硬，血量判断因素太多暂且略过，那我们我们调高血压病的时候，是不是可以从以上几个方面着手呢？以上的中医脉象对应和影响因素肯定是密切关联的，但是否可以以中医思路证明等价呢，这个思路也值得深挖。

那发汗的机制是什么呢？

发汗是蒸发散热的一种，隶属于现代医学中的体温调节范畴，当然我们通过临床和经典学习可以很明确知道，发汗的作用不仅仅是调节体温，还有更多深层次的作用。

《生理学》中认为汗腺分为大汗腺（腋窝、乳晕、外阴、外耳道、足部等）和小汗腺（全身皮肤），汗腺分泌与温热性刺激、精神紧张、味觉刺激，温热性刺激受下丘脑发汗中枢控制，通过支配汗腺的交感胆碱能纤维使全身小汗腺分泌汗液，散发体热、调节体温；精神紧张多见于掌心、足底、腋窝、前额等处，由大脑皮层运动前区通过交感肾上腺素能纤维引起大汗腺发汗，是应激反应之一；进食辛辣时，口腔痛觉神经末梢收到刺激，反射性引起头部和颈部发汗，称为味觉性发汗。

而发汗绝不仅仅是以上现代医学提到的部分，例如我在练功的时候，行督脉到任脉的周天时，会自然出汗，而且越行到接近九次时越是满身大汗，前年在轮科时虚+外感导致的感冒发烧，头重脚轻思想混沌只想睡觉，行九个周天一身大汗以后，恢复了基本的行动力（除了自己还是觉得偏虚浮），这在现代医学框架里是未证明范畴，但此处提出以列出事实，以后我们可以设计方案去证明。