46 太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。
本条最核心的重点在于若无恶寒仍有表证的处理 和 瞑眩反应。
太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,是一派的太阳伤寒表实证(如《伤寒论》试解No.35:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。),但区别在于没有提到恶风(恶寒),八九日不解,但是我们通过这些症状判断表证仍在,就算没有在患者身上看到恶风恶寒[注1]的情况,我们也可以用麻黄汤发汗解表。这里就涉及到“脉证并治”的核心,不能单纯凭借症状来确定病证,也不能单纯凭借脉象来确定病证,两者互为参考,脉证并治,不可死板生搬硬套。
用了发汗药后,患者症状微除,开始出现瞑眩反应。
瞑眩反应是什么?瞑眩反应是临床“中”病表现,说明药物对证有效(个人认为瞑眩反应是临床经验总结得来的),正如《尚书》所言——若药不暝眩,厥疾弗瘳(chōu,治愈、损害、减损之意)。瞑眩反应主要表现为①烦热、躁动不安而闭眼;②头晕目眩;③胸闷恶心;④衄;⑤下利。诸如此类正邪相争所出现的极证,皆属于此类,当然我们要区分瞑眩反应和误治而出现的症状,前者疾病向愈,后者疾病转重,可以从症状和脉象来进行预后判断。
为什么会出现瞑眩反应呢?首先考虑是因为患者疾病日久或深重,其次考虑患者机体素虚,解病时均无法一时而解,正邪交争,导致出现瞑眩反应。瞑眩反应的症状往往是跟治疗方案相反的[注2],机理跟前面说的“太阳中风证误下后,正常机体会出现气上冲”的机理是异曲同工的,只不过瞑眩反应是正确的治法遇上疾病久重或机体素虚(对的治法+差的机体),后者是错误的治法遇上机能可的机体(错的治法+好的机体),二者核心都在于正邪交争,只不过是看正盛出现代偿反应(如气上冲),还是邪盛出现邪气所对应的症状而已。
所以出现了瞑眩反应,常规操作是再次辨证确认自己的判断无误,后让患者继续服药即可,也可以(视情况)让患者加服中药,以更快达到贯通的目的。
对于本太阳伤寒证而言,瞑眩反应重者,可出现衄血的情况,最常见的就是鼻衄(出鼻血),为什么会出现这种情况呢?
我们知道太阳伤寒证患者的阳气(指津液)溢于体表但不得出,愈不出汗,阳气(指津液)积于体表内愈多,愈出现身疼痛、脉紧的情况,此时,任何有助于积累在体表内层的津液外排(如:出汗)的情况,都是解病之机,而衄血[注3]也是一种宣泄津液出表的情况之一。
因此如本条文的太阳伤寒证,用了正确的发汗(麻黄汤)治疗法后,出现病久的瞑眩反应,同时还出现衄血这一“津液得以出表”的征兆,我们基本就可以认为这是疾病得解的表现了。
同理可推,我们在临床上遇到外感高热、无汗面红的表证,为什么放血疗法(指尖、井穴、耳尖放血等)能够迅速退热,皆同此类,盖因津液得宣发,邪有出路,表乃解。
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