《伤寒论》试解 No.6

6 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

前面五条内容讲了太阳病的提纲、分类（太阳中风证、太阳伤寒证）和内传，本条重点在于讲一种容易误诊为太阳病的病种——温病，避免医者将温病当作太阳病治疗，导致发展为温病。

6.1 太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

本条首先点出可能被误认为是太阳病的温病的核心区别——发热、渴、不恶寒。

首先，不恶寒[注1]，这是与太阳病区别中最明显的一项，太阳病提纲证之一就是恶寒，但温病不恶寒，这就首先将温病与太阳病区分开来了。其次，渴，是内热的一种表现，也可以在阳明证（里证）中见到，如果将“渴”解释为“口干”，也可以跟少阳证（半表半里证）扯上关系，但是跟太阳证是没有关系的。最后，发热，我们在三阳病（太阳病、少阳病、阳明病）中均可见到，是“阳”病比较特征的表现，温病也隶属“阳病”。

综上所述，我们要将诊断、治疗温病和太阳病区分开来，不可以用发汗这种治疗太阳病的方式去治疗温病。温病的三个症状发热、渴、不恶寒也提示了其可以视为阳明病（里热证）处理。

[注1]胡希恕老先生提到了一个现象，也可以引以为参考，即：巴甫洛夫说“一种刺激过于兴奋，则另外一种刺激就被抑制“。

6.2 若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

温病中如果使用发汗的方法治疗，会出现身体自觉灼热的症状，因为发汗本身是伤津液/阴液的[注2]，津液/阴液减少，机体自然会出现类似于阴虚发热的状态，举个例子，患温病之人就像是在炉子上烧的热水壶，不断会有水蒸气排出，当水蒸气越排越多，水壶里的水就会越来越少，整个水壶热的就会越快。当温病错误地使用了发汗的方法，出现了身体自觉灼热的症状，那么就从“一般温病”转变为“风温”了，胡老对这个“风”字有一个比较有意思的说法，这个“风”跟前面的太阳中“风”证中的“风”，都可以理解为出现“汗出、发热”，所以“风温“就是指出现了”汗出（误用汗法）、发热“后的一种温病。

风温包括以下几个典型的症状：脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾，语言难出。

脉阴阳俱浮，脉体全部呈现浮脉，我们在No.1提到，教科书中浮脉的定义意义为提示病邪在表，或提示虚阳外越，除此之外，当我们对比浮脉和沉脉的意义时，也认为浮脉可以提示阳脉（热）、沉脉可以提示阴脉（寒），因此对于风温而言，出现提示阳脉（热）的浮脉抑或是其他相关的热性的脉象均是可能的。

自汗出，是温病作为热病的一种直接症状体现，我们在阳明病的白虎汤证中可见大渴、大热、大汗、脉洪大，我们在温病中能见到的渴（渴）、热（发热）、汗（自汗出）、脉洪大（脉浮）[注：均为阳脉]都与之符合，因此可以做出阳明病为里实热证，温病为里热证的基本判断。

身重，身重是有湿邪的典型症状，说明温病/风温不仅是里热证，还夹带了湿，这里就有一个核心点在于，如果是机体整体是里实热证，那么湿邪应该被其相对应的“里实热证”燥（湿）掉了[注3]，因此我们认为温病/风温仅是里热证而尚未达到里实热证的程度。

多眠睡，同上，也提示有湿，而且并非里实热证（如果是里实热证，患者应该阳不入阴，出现无法入睡甚至躁烦）。

鼻息必鼾，鼻鼾（打鼾）从中医上认为多与湿、热相关，因此我们可见长期酒酣肉饱的中年男性，在其年轻的时候并没有打鼾的习惯，随着身材的渐渐发福（湿、热聚集），渐渐开始出现打鼾。而从现代解剖知识来说，鼾是睡眠期间上呼吸道气流通过时冲击咽部粘膜边缘和粘膜表面分泌物引起振动而产生的声音，湿邪影响黏膜表面分泌物，热邪影响局部的结构变化（一般而言，热涨冷缩，如热邪者咽喉等局部孔隙增大），随着局部空间结构和分泌物的变化，打鼾（特指后天形成的）也就逐渐出现了。

语言难出，对于里热证，热气上冲，也是热证的一个表现。

总而言之，可以通过以上内容得到温病的病机有二，第一是里热，第二是湿。

[注2]发汗的过程，汗液作为载体为阴，阳气搭在汗液中排出，总体而言对于机体而言发汗是一个阴、阳均减少的过程。

[注3]对相对的两种邪气并不会同时存在于一处，就算有，也会在机体的不同地方，比如一个人一般初感不会同时具备寒邪、热邪两种邪气，如果有，那么寒邪和热邪所在的病位一定是不一样的，比如“内寒外热”、“上焦热，下焦寒”等，因为其性质是相反的，因此在同一处是会出现互相抵消、排斥的情况。

6.3 若被下者，小便不利，直视失溲。

这里开始讲温病误治会出现的情况，如果误用了下法（泻药），患者津液/阴液随之下掉了（流失），自然会出现小便解不出（津液/阴液减少无法提供尿液）、小便失禁（肾、膀胱等相关脏腑被下法所伤，膀胱贮藏津液和排尿功能失常，肾藏津、固摄和排尿功能失常[注：选自中医基础理论]）、目睛发直（津液/阴液流失无法濡养目窍）的情况。

6.4 若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

温病如果误用了火攻法（如艾灸、火熏），本身就已经是里热证了，还继续加热，那么就等于是直接加速了温病加重的病程，患者津液/阴液烤干，刚开始可能只是出现全身皮肤、黏膜微微发黄，提示全身均被热邪所侵，到后期重证的时候甚至出现一阵阵惊恐（惊）、抽搐（痫、瘛瘲），全身皮肤、黏膜出现像火烤一样的熏黄色，上述症状均是大热的症状，我们一般在其他病高热神昏的时候才会看到。

因此总结起来，如果误用了下法和火攻法，刚开始可能活些日子（尚引日），如果还持续用这些错误的方法，患者就活不成了（促命期：就是说这些错误的方法直接削减患者的生命了）。另外，除了上述专门提到的错误方法（下法、火法）外，本条前面也间接提到了发汗法也是错误的方法，只不过发汗法不像这两种方法让人死的那么快而已，但是一样的耗损津液/阴液的，因此也不应该采用，那么温病应该用什么方法呢？

通过上述内容，我们可以总结温病是里热证+湿证，因此治疗以“清里热+除湿”为思路，同时兼顾津液/阴液，清里热可以考虑白虎汤（石膏、知母、甘草、粳米）、泻心三黄汤（大黄、黄连、黄芩），除湿可以考虑二妙散（苍术、黄柏），顾护津液/阴液可以考虑增液汤（麦冬、生地、玄参）。若温病进一步进展为里实热证，该用下法时还是要用下法。胡希恕老先生有提到，伤寒论中针对温病用的白虎汤（白虎汤本身也具备清里热+顾护津液/阴液的效果了），后世医家多用大量麦冬、生地配合白虎汤加大黄。

个人认为，不仅是六经辨证为温病时候我们可以用上述治疗，当我们用八纲辨证为里热证+湿证，也可以根据患者的病证程度以上述思路治疗。