ZDAY152：中医诊断基础（十五）辩证（四）脏腑辨证（二）脾病及肝病主要证候的临床表现及辨证要点

      今天继续学习脏腑辨证中的脾病及肝病主要证候的临床表现及辨证要点。

知识点：

（三）脾病的主要证候的临床表现及辨证要点

1、脾气虚的临床表现和辩证要点

脾病的主要证候有脾气虚与脾阳虚、寒湿困脾与脾胃湿热证。

由于素体虚弱、劳倦与饮食不节等，内伤脾气，以致脾气虚弱。常见的脾虚证可分三类：

（1）脾失健运证：临床常见食纳减少、食后作胀，或肢体浮肿、小便不利，或大便溏泻、时息时发，并伴有身倦无力、气短懒言、面色萎黄，舌质淡嫩、苔白、脉缓弱等症状。以运化功能减退和气虚证共见为辨证要点。

（2）脾虚下陷证：临床常见子宫脱垂、脱肛、胃下垂、慢性腹泻，并见食纳减少、食后作胀、少腹下坠、体倦少气、气短懒言、面色萎黄，舌淡苔白、脉虚等症状。一般以脾气虚和内脏下垂为辨证要点。

（3）脾不统血证：临床常见面色苍白或萎黄、饮食减少、倦怠无力、气短、肌衄或便血，以及妇女月经过多或崩漏，舌质淡、脉细弱等症状。一般以在脾气虚的基础上又见出血为辨证要点。

2、脾阳虚证的临床表现及辨证要点

脾阳虚的临床表现，常见在脾不健运证候的基础上，同时出现腹中冷痛、腹满时减、得温则舒、口泛清水、四肢不温、气怯形寒，妇女则见白带清稀、小腹下坠、腰酸沉，脉沉迟、舌淡苔白。一般以脾运失健并伴有寒象为辨证要点。

3、寒湿困脾、脾胃湿热的临床表现及辨证要点

（1）寒湿困脾证

临床常见脘腹胀满、头身困重、食纳减少、泛恶欲吐、口不渴、便溏稀薄、小便不利、妇女带下，舌苔白腻或厚、脉迟缓而濡等症状。一般以脾的运化功能发生障碍为基础，同时又有寒湿中遏的表现为辨证要点。

(2）脾胃湿热证

临床常见面目皮肤发黄、鲜明如橘色、脘腹胀满、不思饮食、厌恶油腻、恶心呕吐、体倦身重、发热、口苦、尿少而黄，舌苔黄腻、脉濡数。一般以脾的运化功能障碍和湿热内阻的症状为辨证要点。

（四）肝病的主要证候的临床表现及辨证要点

肝病主要证候有肝气郁结证、肝火上炎证、肝阳上亢证、肝风内动证、肝阴虚证、肝血虚证、肝胆湿热证、寒滞肝脉证。

1、肝气郁结证的临床表现及辨证要点

肝气郁结证临床表现常见胁肋胀痛、胸闷不舒、善太息、神情沉默、不欲饮食，或见口苦善呕、头目眩晕、脉弦、舌苔白滑。在妇女则有月经不调，痛经或经前乳房作胀等症。一般以情志抑郁、肝经所过部位发生胀闷疼痛，在妇女则有月经不调等作为辨证要点。

2、肝火上炎证的临床表现及辨证要点

肝火上炎证临床表现，常见头痛眩晕，耳聋耳鸣，面红目赤，口苦，尿黄，甚则咳血、吐血、衄血，舌红苔黄，脉弦数。一般以肝脉循行所过的头、目、耳、胁部位见到实火炽盛症状作为辨证要点。

3、肝阴虚证的临床表现及辨证要点

肝阴虚证临床常见眩晕耳鸣、胁痛目涩、面部烘热、五心烦热、潮热盗汗、口咽干燥、手足蠕动，舌红少津，脉弦细数。一般以肝病症状和阴虚证共见为辨证要点。

4、肝阳上亢证的临床表现及辨证要点

肝阳上亢证临床常见头痛、头胀、眩晕，时轻时重，耳鸣耳聋、口燥咽干、两目干涩、失眠健忘、肢麻震颤，舌红少津、脉弦有力。一般以肝阳亢于上、肾阴亏于下的证候表现为辨证要点。

5、肝血虚证的临床表现及辨证要点

肝血虚证临床常见眩晕耳鸣、面白无华、爪甲不荣、夜寐多梦、视力减退或雀目，或见肢体麻木、关节拘急不利、手足震颤、肌肉跳动，妇女常见月经量少、色淡，甚则经闭，舌淡苔白、脉弦细。一般以筋脉、爪甲、两目、肌肤等失去血的濡养，以及全身血虚的表现为辨证要点。

6、肝风内动证的临床表现及辨证要点

风有内风、外风之分，一般所称肝风，均指内风而言。其见症主要以抽搐、震颤、麻木等为主。

通常这类证候可分三种:

(1）肝阳化风：临床常见头部抽引作痛、头晕眼花、肢麻或震颤、舌体抖动，舌红脉弦，甚则卒然昏倒、舌强、语言不利，或半身不遂。一般根据患者平素具有肝阳上亢的现象结合突然出现肝风内动的症状为辨证要点。

(2）热极生风：临床常见高热、肢体抽搐、项强、两眼上翻，甚则角弓反张、神志昏迷，舌红、脉弦数。多以高热与肝风共见为辨证要点。

(3）血虚生风：临床常见头目眩晕、视物模糊、面色萎黄、时而手臂发麻，或突然手足抽搐、牙关发紧，舌淡少苔、脉弦细，一般以有筋脉、爪甲、两目、肌肤等失去血的濡养的症状，以及其他血虚症状为辨证要点。

7、肝胆湿热证的临床表现及辨证要点

肝胆湿热证临床常见胁肋满闷疼痛、黄疸、小便短赤、或小便黄而浑浊，或带下色黄腥臭、外阴瘙痒，或睾丸肿痛、红肿灼热，舌苔黄腻、脉弦数。一般以右胁肋部胀痛、纳呆、尿黄、舌红苔黄腻为辨证要点。

8、寒滞肝脉的临床表现及辨证要点

寒滞肝脉临床常见少腹胀痛、牵引睾丸，或睾丸胀大下坠、或阴囊冷缩，舌润苔自、脉多沉弦。一般以少腹牵引阴部坠胀冷痛为辨证要点。

练习题：

1、肝火上炎的主要症状有

A.面红目赤

B.头痛眩晕

C.口苦尿黄

D.耳鸣耳聋

E.吐血衄血

2、患儿，5岁。咽部红肿疼痛3日，体温39.9°C，突然肢体抽搐，两眼上翻，来院急诊。中医辨证为

A.肝阳化风

B.血虚生风

C. 热极生风

D.阴虚风动

E.血燥生风

3、寒湿困脾证，常见的临床表现是

A.纳食减少，食后作胀，肢体浮肿，大便溏泻

B.纳食减少，脘腹胀满，头重身倦，便溏稀薄

C.纳食减少，食后作胀，腹下坠，内脏下垂

D.纳食减少，腹中冷痛，口泛清水，四肢不温

E.纳食减少，脘腹胀满，黄疸鲜明，发热口苦

答案与解析：

1、ABCDE

本题考查肝火上炎的临床表现。肝火上炎的临床表现:头痛眩晕、耳鸣耳聋、面红目赤、口苦、尿黄。甚则咯血、吐血、衄血。舌红苔黄、脉弦数(ABCDE对)。

2、C

本题考查肝风内动证的临床表现及辨证要点。热极生风证(C对):临床表现常见高热,肢体抽搐，,项强,两眼上翻,甚则角弓反张,神志昏迷，舌红脉弦数。肝阳化风证(A错):临床表现常见眩晕欲仆,头胀头痛,肢麻或震颤，舌体蜗斜，舌红脉弦，甚则猝然昏倒、舌强、语言不利，或半身不遂。血虚生风证(B错):临床表现常见头目眩晕,视物模糊，面色萎黄肢体麻木或震颤，手足拘急，肌肉瞤动,脉弦细，舌淡少苔。

3、B

本题考查脾病主要证候的临床表现及辨证要点。寒湿困脾证的临床表现,常见脘腹胀满，头身困重,食纳减少,泛恶欲吐,口不渴,便溏稀薄(B对)，小便不利，妇女带下,舌苔白腻或厚,脉迟缓而濡。

小周药师说：

肝心脾肺肾，对应五色为青赤黄白黑，所以脾有问题，面色以萎黄为主。气虚主要是无力，脾气虚则表现为倦怠乏力，而溏便主要归经脾胃气虚。脾气虚又可以分为三类，脾失健运证主要是食纳减少、食后作胀、肢体浮肿、大便溏泄；脾虚下陷则表现为内脏下垂，脾不统血证则主要以便血、月经过多或崩漏为辩证要点。阳虚为寒，因此脾阳虚主要辩证要点为腹中冷痛、四肢不温。寒湿表现为重，寒湿困脾，则主要为头重身倦临床表现；湿热则主要以黄腻为表现，所以脾胃湿热，舌苔表现为黄腻，皮肤发黄如橘色。

肝气郁结证以胸肋胀痛、乳房作胀为辩证要点。肝风内动证，分为肝阳化风、热极生风、血虚生风。肝阳化风表现为肢麻或震颤、舌体抖动，热极生风表现为两眼上翻，甚则角弓反张，血虚生风手臂发麻，或突然手足抽搐同时以血虚为辩证要点。