第83条: 咽喉干燥者,不可发汗
第84条:淋家不可发汗，发汗必便血
第85条：疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
第86条：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧、直视不能瞤，不得眠。
第87条，亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振
第88条:汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
第89条:病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
这 7条条文讲的是不可发汗，每条用一个字来概括，可用咽、淋、疮、衄、血、汗、寒七个字来概括这七条条文。
张仲景通过第 83 条到第 89 条这 7 条条文列举了咽喉干燥、淋家疮家、衄家、亡血家、汗家以及脏寒者，提示了凡阴阳气血诸不足之证及阴虚火旺、津亏有热之人，即使有表证，也应该禁用辛温发汗，以免损伤正气，体现了张仲景在临床治疗上处处注意顾及正气，以及保胃气、存津液的学术思想。
麻黄汤是辛温发汗的代表方，所以后世医家把这 7条禁汗的条文看作是麻黄汤的禁忌证。
把咽、淋、疮、衄、血、汗、寒和之前第 49 条的尺中脉微、第 50条的尺中迟合称作麻黄九禁。
当然这些只是后世医家在总结《伤寒论》时的一种说法，我们把它提出来，跟大家分享一下。既然张仲景没有说麻黄九禁，那么就仁者见仁，智者见智，不能把麻黄九禁说成是张仲景的意思。
临床上对于一些虚人外感，单用辛温发汗的药物的确可以导致进一步耗伤正气，甚至出现不良后果，因此必须慎重。所以后世医家才有虚人伤寒建其中的说法，强调了先扶正后解表的重要性。如果针对即有体虚，又有表寒，要么先扶正后解表，要么表里双解。仅仅用解表的方法，不顾及正气,肯定会出现不良后果。
有鉴于此，后世医家创了很多扶正解表的方剂，也就是表里双解剂,比如滋阴解表的加减葳蕤汤，补阳解表的再造散，益气解表的人参败毒散等等，不胜枚举。
那么一条一条地剖析，这些不可发汗究竟包括哪些情况?
01
先看第 83 条:咽喉干燥者，不可发汗。
这一条历代医家都有解读，有些人解读得非常简单，比如黄元御在《伤寒悬解》里面对这一条解读只有四个字。他解读的内容比伤寒论的原文还要少。哪四个字呢? 津液亏也。把《伤寒论》解读得越来越少，恐怕不太妥。第 83 条条文，今天可能要把它发散到几千字，怎么可能四个字就摆平呢?
成无己《注解伤寒论》稍微好一点，他解读这条条文多了一个字，津液不足也。《医宗金鉴》说咽喉干燥，津液不足也。更发其汗，则津液易枯竭，人虽有可汗之证，亦不可发汗也。
通过仔细思考，我发现他们在逃避深入地剖析咽喉为什么干燥?为什么不能发汗?如果简简单单就是津液不足，其他的都不解读了，那后世医家如何发扬、发展、传承中医呢? 我个人认为应该深入解读，既然大家都不深入解读，我来做第一个深入解读的人。
咽喉是三阴经经脉循行之处，从经脉循行的角度来讲，阴经可以循行到咽喉部。有阴经的滋养，咽喉部才不至于干燥，咽喉部干燥，提示阴津亏少，或者是津液不能上承。
咽喉干燥仅仅是阴虚津亏吗?显然不是。脏腑有火，火热上炎，灼烧咽喉部，一样可以导致咽喉干燥。从脏腑的角度来讲，心火、肺热、肝火、胃热、肾阴不足，都可以引起咽喉干燥。
比如肺阴亏损，咽喉部失去津液的滋养，可以出现咽喉干燥，如果又感受了表证，肯定不可直接发汗，要么先治里后解表，要么表里双解。有的医家认为，无论哪个脏腑津液亏虚且外感，都可以在外感方的基础之上加葛根、桔梗就可以，我个人认为，恐怕没那么简单。
比如病人本为桂枝汤证，要发汗，咽喉干燥就加葛根，变成了桂枝加葛根汤，或者加桔梗，或者葛根、桔梗一起加。如果病人本为麻黄汤证，咽喉干燥，用麻黄汤加葛根，再加桔梗。这是谁说的呢? 是胡希恕胡老说的，他说这样就可以了。但是我觉得还不够，应该彻底一些。比如肺阴虚，咽喉干燥，我个人认为要用百合固金汤，或者沙参麦冬汤之类的养肺阴，然后再解表，或者是用养肺阴的方剂合并解表的方剂在一起，合方而用也可以，仅仅加一味葛根或者桔梗，如果咽喉干燥比较厉害,那么加葛根和桔梗恐怕力度不够。
更何况咽喉干燥也不一定全是由阴虚引起，加一点生津的润燥的，也不完全对所有的证。比如病人本有太阳蓄水，膀胱气化不利，导致津液不能上承而出现口干的五苓散证。这个时候用桂枝汤加葛根，或者桂枝加桔梗，桂枝汤加桔梗或者葛根，恐怕不行。所以胡希恕胡老说的太局限了，不能针对所有情况。
再比如病人本有心经火热，心经火热灼烧阴液，导致咽喉干燥，又出现了表证，这个时候用发汗的方法加个桔梗，这可以吗?显然不行了。心经火热，火热重的除了口舌生疮、干燥以外，很可能会出现失眠、烦躁不安等，这个时候是不是要先用导赤散把心火从小便导走，然后再来解表呢?或者用导赤散来配合解表的方剂呢?
既然如此，我把临床当中常见的，出现咽喉干燥的情况都跟大家剖析下。
肺阴亏虚而引起的咽喉干燥，可以用百合固金汤、沙参麦冬汤来治肺阴虚，解决咽喉干燥问题，再来解表，或者用百合固金汤、沙参麦冬汤之类的合并解表的方剂表里双解。如果是肺热呢?它不是肺阴虚，肺上有火，灼烧了咽喉部的干燥呢?可以选用清肺饮来清肺中之实火。如果心经火热，可用导赤散。如果心阴不足呢?不是实火，是虚火呢?用天王补心丹。如果是胃火上炎呢?用玉女煎。如果是胃阴不足呢?用益胃汤或者沙参麦冬汤。如果肝阴不足呢?用一贯煎。肝火上炎呢?可以用龙胆泻肝汤。如果是肾阴不足呢?可以用六味地黄丸。如果是少阴咽痛呢?可以选用《伤寒论》少阴病篇里面的猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。如果是少阴热化的呢?可以选用黄连阿胶汤。
举的这些个例子说明了一个问题，咽喉干燥有可能是阴液亏少，津亏虚火，也有可能是脏腑的实火，比如肝火上炎、胃火上炎、心经火热、肺热等。如果是实火，还得清本脏腑的实热，泻火。
清热泻火，咽喉干燥就能解决，咽喉干燥解决，再行发汗，或者说一边解决咽喉干燥，一边发汗。因为有表证，必须发汗，但是也必须要兼顾咽喉干燥的原因，这样才可以，要么先解里后解表，要么表里双解。绝对不能直接解表发汗，如果这样的话就可能加重咽喉干燥。
02
第 84条条文，淋家不可发汗，汗出必便血。
这条条文第一要解释清楚什么是淋家，第二要解释什么是便血。便血是尿血，是小便出血。“淋家”这两个字，历代医家解释的可以说是不尽相同，也令我不敢苟同。作大多数医家来解读淋家，基本上都是说湿热蓄于膀胱，水道涩痛，类似于这种解读。这种解读，我没有说完全错，只不过恐怕非张仲景本意。
听我的课，听到现在，大家应该发现一个规律，就是解读很多条文时，特别是一些有争议的条文时，我都会用张仲景的原文，要么《伤寒论》原文，要么《金匮要略》原文，来解释张仲景的具体的某一些含义，绝对不会跳出《伤寒论》而用其他东西来解读。
比如淋家，淋家应该是长期有淋病的人才叫淋家，不然怎么叫家呢?张仲景的这个家是指平时就有这个病。这个淋病难道是我们后世所说的淋病吗?后世所说的淋病分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋，但张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》里的淋病，没有包括这么多。这么多淋是后世医家发挥发展而成，既然是后世医家发挥的，就绝对不是张仲景第 84条条文里的。
在《伤寒论》或者《金匮要略》里面，究竟有没有地方解读过什么是淋病呢?当然有。
《金要略·消渴小便不利淋病脉证并治第七》里面原文:淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。也就是说，张仲景对于淋病的解读就这么一句话，还没有给方药。通过分析不难发现，张仲景所说的淋病，就是泌尿系结石的急性发作期。
因为条文说得很清楚，小便如粟状。有两种解读:一种解读是小便里面有东西，像米一样的。如果排出来的是石头，就是像米粒一样的石头。另外一种解读就是小便点滴而出，好像一粒一粒米往下掉一样。无论是哪种解读，都说明小便不通，小便被什么东西堵着了。
小腹弦急，痛引脐中，这是典型的泌尿系结石的临床表现。热淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋一般不会出现这种临床表现，所以基本可以锁定就是泌尿系结石，比如肾结石、输尿管结石急性发作期。痛引脐中，这是一种放射性疼痛，而且痛得厉害的时候，病人会在地上打滚。
我自己就得过肾结石。很多年前的一天，我感觉到小腹弦急，痛引脐中，痛得不得了，甚至要在地上打滚，而且小便难。我立刻给自己诊断为肾结石急性发作期，然后给自己针刺了合谷、太冲，当场止痛，止完痛后服了几剂天下无石汤。这个天下无石汤在《医门推敲》第一部里面首次出现。我的肾结石到现在为止，没有再发过。
张仲景描述的淋病就是肾结石或者是输尿管结石的急性发作期，如果不是急性发作期，那也不能够称之为淋病。为什么呢?你想一下，有多少人有肾结石，难道他感冒，没有吃过桂枝汤、麻黄汤吗?当然不会。只是没有在急性发作期的时候，用桂枝汤、麻黄汤根本就不会出现小便便血。为什么在结石的急性发作期会出现小便便血呢?中医认为结石是湿热引起的。肾结石和泌尿系结石其实是膀胱热甚，灼烧了尿液，里面的浊物为热所炼，炼浊为石。尿液里含有很多其他的成分，并不像喝进去的水比较纯，排出的杂物里面肯定会有一些浊物，尿液里的浊物被炼，这些浊物就成为石头了。在哪里炼的就留在哪里，比如说，在肾上炼的就炼成了肾结石;在输尿管炼的，炼成了输尿管结石。这些结石坚硬，堵塞了尿道(我们中医认为是水道，堵塞水道)，本来下焦有热，热得很厉害，水道又为石头所堵塞，那么很容易划伤肾或者输尿管，这时如果外感疾病，用发汗的方法，那么体内的津液就会减少，下焦膀胱又有热，津液再减少，水分再失去，石头划伤输尿管的可能性就非常大。石头划伤了输尿管，当然就会便血。
这种结石，后世医家用石韦散、三金排石汤以及张胜兵所创的天下无石汤来治疗，要用清热利湿、利小便来排石头。要么将石头排下去，要么让它处于静止期之后再发汗。所以按照张仲景对淋病的解读，就是泌尿系结石的急性发作期，在急性发作期发汗，出现尿血的可能性是很大的。
泌尿系结石急性发作期止痛的方法很简单，我在针药并用那一节课里面讲过针灸的止痛方法，针灸对于结石的止痛，甚至超过了西医的止痛药，以及西医的扩张输尿管止痛的 654-2，或者是黄体酮，比它们都要好。用合谷配太冲，效果比较好。这是我的临床经验，我在我自己身上也试过。
有的结石发作了，用一点 654-2，或者是黄体酮，可以暂时地缓解一下。药性一过，该痛的还是痛，该在地上打滚还是在地上打滚。我是见过很多次。合谷配太冲止痛效果会持久。另外石头划伤水道，一定要凉血止血，可以选用小蓟饮子，也就是治疗血淋的方子。石头肯定要排下来，石头不排下来，一旦发作，就会出现小腹弦急，痛引脐中，划伤水道就会小便便血。
这是张仲景所说的淋家，一定要用张仲景的条文来解读解释张仲景的条文，用《金匮要略》的条文来解读《伤寒论》的条文。1800 年来，没有一个人把第 84 条的淋家解读为泌尿系结石的急性发作期，都解读为膀胱湿热，但是仅仅膀胱湿热，怎么可能会出现小腹弦急，痛引脐中呢?所以一定要通过《金匮要略》的原文，严格地印证张仲景的本意。
后世医家把淋家又分为了热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋和劳淋。热淋的代表方剂是八正散。石淋的代表方剂是石韦散、三金排石汤，以及天下无石汤。血淋的代表方剂是小蓟饮子，气淋的代表方剂是沉香散，膏淋的代表方剂是程氏萆薢分清饮。膏淋有点类似于蛋白尿，血淋有点类似于尿潜血。劳淋用无比山药丸，这是后世医家的六种淋证，当然这六种淋证,可以互相夹杂。
比如石淋可以夹杂血淋，因为石头可以划伤水道便血。膏淋可以和劳淋同时出现，因为一个人肾炎水肿时间久了，长期蛋白尿必定会导致虚证，所以劳淋和膏淋可以合病。
胡老在《胡希恕伤寒论讲义》里面说:淋家是一种炎证，是亡津于下，再发汗，夺其津液，必伤阴血，所以发汗汗出之后，会便血。这个淋家现在少见，旧社会这个病多得很，是前阴发炎，我遇到这个病也有凝血的、出血的，总而言之伤阴。胡希恕胡老认为这个淋家，好像是旧社会里烟花柳巷里的性病、传染病，好像有这个意思。他说旧社会这个病多得很，是前阴发炎，就是女子的阴道、男子的阴茎发炎。胡老肯定是治过西医的淋病、性病，但是他把张仲景这条条文的淋病解释成性病，或者解释成前阴发炎，我个人认为胡老可能有点误会了。
张仲景的东西要用张仲景的东西去印证、去解读。前面那么多的医家说它是膀胱湿热，我没有完全否定，因为结石本身就是湿热引起，只是没有说出结石而已，但是胡老说成是生殖系的炎症，这个离《伤寒论》本意就太远了。
胡老肯定没有联系上下文，没有联系《金匮要略》。张仲景的淋病是小腹弦急，痛引脐中，小便如粟状。性病、淋病、阴道发炎、阴茎发炎会小腹弦急，痛引脐中吗?这个实在太不妥了。
所以说，解读《伤寒论》千万不要想当然。
张胜兵
武汉名中医
联系客服
