第83条: 咽喉干燥者,不可发汗
第84条:淋家不可发汗,发汗必便血
第85条:疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
第86条:衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧、直视不能瞤,不得眠。
第87条,亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振
第88条:汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。
第89条:病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。
这 7条条文讲的是不可发汗,每条用一个字来概括,可用咽、淋、疮、衄、血、汗、寒七个字来概括这七条条文。
张仲景通过第 83 条到第 89 条这 7 条条文列举了咽喉干燥、淋家疮家、衄家、亡血家、汗家以及脏寒者,提示了凡阴阳气血诸不足之证及阴虚火旺、津亏有热之人,即使有表证,也应该禁用辛温发汗,以免损伤正气,体现了张仲景在临床治疗上处处注意顾及正气,以及保胃气、存津液的学术思想。
麻黄汤是辛温发汗的代表方,所以后世医家把这 7条禁汗的条文看作是麻黄汤的禁忌证。
把咽、淋、疮、衄、血、汗、寒和之前第 49 条的尺中脉微、第 50条的尺中迟合称作麻黄九禁。
当然这些只是后世医家在总结《伤寒论》时的一种说法,我们把它提出来,跟大家分享一下。既然张仲景没有说麻黄九禁,那么就仁者见仁,智者见智,不能把麻黄九禁说成是张仲景的意思。
临床上对于一些虚人外感,单用辛温发汗的药物的确可以导致进一步耗伤正气,甚至出现不良后果,因此必须慎重。所以后世医家才有虚人伤寒建其中的说法,强调了先扶正后解表的重要性。如果针对即有体虚,又有表寒,要么先扶正后解表,要么表里双解。仅仅用解表的方法,不顾及正气,肯定会出现不良后果。
有鉴于此,后世医家创了很多扶正解表的方剂,也就是表里双解剂,比如滋阴解表的加减葳蕤汤,补阳解表的再造散,益气解表的人参败毒散等等,不胜枚举。
那么一条一条地剖析,这些不可发汗究竟包括哪些情况?
01
先看第 83 条:咽喉干燥者,不可发汗。
这一条历代医家都有解读,有些人解读得非常简单,比如黄元御在《伤寒悬解》里面对这一条解读只有四个字。他解读的内容比伤寒论的原文还要少。哪四个字呢? 津液亏也。把《伤寒论》解读得越来越少,恐怕不太妥。第 83 条条文,今天可能要把它发散到几千字,怎么可能四个字就摆平呢?
成无己《注解伤寒论》稍微好一点,他解读这条条文多了一个字,津液不足也。《医宗金鉴》说咽喉干燥,津液不足也。更发其汗,则津液易枯竭,人虽有可汗之证,亦不可发汗也。
通过仔细思考,我发现他们在逃避深入地剖析咽喉为什么干燥?为什么不能发汗?如果简简单单就是津液不足,其他的都不解读了,那后世医家如何发扬、发展、传承中医呢? 我个人认为应该深入解读,既然大家都不深入解读,我来做第一个深入解读的人。
咽喉是三阴经经脉循行之处,从经脉循行的角度来讲,阴经可以循行到咽喉部。有阴经的滋养,咽喉部才不至于干燥,咽喉部干燥,提示阴津亏少,或者是津液不能上承。
咽喉干燥仅仅是阴虚津亏吗?显然不是。脏腑有火,火热上炎,灼烧咽喉部,一样可以导致咽喉干燥。从脏腑的角度来讲,心火、肺热、肝火、胃热、肾阴不足,都可以引起咽喉干燥。
比如肺阴亏损,咽喉部失去津液的滋养,可以出现咽喉干燥,如果又感受了表证,肯定不可直接发汗,要么先治里后解表,要么表里双解。有的医家认为,无论哪个脏腑津液亏虚且外感,都可以在外感方的基础之上加葛根、桔梗就可以,我个人认为,恐怕没那么简单。
比如病人本为桂枝汤证,要发汗,咽喉干燥就加葛根,变成了桂枝加葛根汤,或者加桔梗,或者葛根、桔梗一起加。如果病人本为麻黄汤证,咽喉干燥,用麻黄汤加葛根,再加桔梗。这是谁说的呢? 是胡希恕胡老说的,他说这样就可以了。但是我觉得还不够,应该彻底一些。比如肺阴虚,咽喉干燥,我个人认为要用百合固金汤,或者沙参麦冬汤之类的养肺阴,然后再解表,或者是用养肺阴的方剂合并解表的方剂在一起,合方而用也可以,仅仅加一味葛根或者桔梗,如果咽喉干燥比较厉害,那么加葛根和桔梗恐怕力度不够。
更何况咽喉干燥也不一定全是由阴虚引起,加一点生津的润燥的,也不完全对所有的证。比如病人本有太阳蓄水,膀胱气化不利,导致津液不能上承而出现口干的五苓散证。这个时候用桂枝汤加葛根,或者桂枝加桔梗,桂枝汤加桔梗或者葛根,恐怕不行。所以胡希恕胡老说的太局限了,不能针对所有情况。
再比如病人本有心经火热,心经火热灼烧阴液,导致咽喉干燥,又出现了表证,这个时候用发汗的方法加个桔梗,这可以吗?显然不行了。心经火热,火热重的除了口舌生疮、干燥以外,很可能会出现失眠、烦躁不安等,这个时候是不是要先用导赤散把心火从小便导走,然后再来解表呢?或者用导赤散来配合解表的方剂呢?
既然如此,我把临床当中常见的,出现咽喉干燥的情况都跟大家剖析下。
肺阴亏虚而引起的咽喉干燥,可以用百合固金汤、沙参麦冬汤来治肺阴虚,解决咽喉干燥问题,再来解表,或者用百合固金汤、沙参麦冬汤之类的合并解表的方剂表里双解。如果是肺热呢?它不是肺阴虚,肺上有火,灼烧了咽喉部的干燥呢?可以选用清肺饮来清肺中之实火。如果心经火热,可用导赤散。如果心阴不足呢?不是实火,是虚火呢?用天王补心丹。如果是胃火上炎呢?用玉女煎。如果是胃阴不足呢?用益胃汤或者沙参麦冬汤。如果肝阴不足呢?用一贯煎。肝火上炎呢?可以用龙胆泻肝汤。如果是肾阴不足呢?可以用六味地黄丸。如果是少阴咽痛呢?可以选用《伤寒论》少阴病篇里面的猪肤汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。如果是少阴热化的呢?可以选用黄连阿胶汤。
举的这些个例子说明了一个问题,咽喉干燥有可能是阴液亏少,津亏虚火,也有可能是脏腑的实火,比如肝火上炎、胃火上炎、心经火热、肺热等。如果是实火,还得清本脏腑的实热,泻火。
清热泻火,咽喉干燥就能解决,咽喉干燥解决,再行发汗,或者说一边解决咽喉干燥,一边发汗。因为有表证,必须发汗,但是也必须要兼顾咽喉干燥的原因,这样才可以,要么先解里后解表,要么表里双解。绝对不能直接解表发汗,如果这样的话就可能加重咽喉干燥。
02
第 84条条文,淋家不可发汗,汗出必便血。
这条条文第一要解释清楚什么是淋家,第二要解释什么是便血。便血是尿血,是小便出血。“淋家”这两个字,历代医家解释的可以说是不尽相同,也令我不敢苟同。作大多数医家来解读淋家,基本上都是说湿热蓄于膀胱,水道涩痛,类似于这种解读。这种解读,我没有说完全错,只不过恐怕非张仲景本意。
听我的课,听到现在,大家应该发现一个规律,就是解读很多条文时,特别是一些有争议的条文时,我都会用张仲景的原文,要么《伤寒论》原文,要么《金匮要略》原文,来解释张仲景的具体的某一些含义,绝对不会跳出《伤寒论》而用其他东西来解读。
比如淋家,淋家应该是长期有淋病的人才叫淋家,不然怎么叫家呢?张仲景的这个家是指平时就有这个病。这个淋病难道是我们后世所说的淋病吗?后世所说的淋病分为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋,但张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》里的淋病,没有包括这么多。这么多淋是后世医家发挥发展而成,既然是后世医家发挥的,就绝对不是张仲景第 84条条文里的。
在《伤寒论》或者《金匮要略》里面,究竟有没有地方解读过什么是淋病呢?当然有。
《金要略·消渴小便不利淋病脉证并治第七》里面原文:淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。也就是说,张仲景对于淋病的解读就这么一句话,还没有给方药。通过分析不难发现,张仲景所说的淋病,就是泌尿系结石的急性发作期。
因为条文说得很清楚,小便如粟状。有两种解读:一种解读是小便里面有东西,像米一样的。如果排出来的是石头,就是像米粒一样的石头。另外一种解读就是小便点滴而出,好像一粒一粒米往下掉一样。无论是哪种解读,都说明小便不通,小便被什么东西堵着了。
小腹弦急,痛引脐中,这是典型的泌尿系结石的临床表现。热淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋一般不会出现这种临床表现,所以基本可以锁定就是泌尿系结石,比如肾结石、输尿管结石急性发作期。痛引脐中,这是一种放射性疼痛,而且痛得厉害的时候,病人会在地上打滚。
我自己就得过肾结石。很多年前的一天,我感觉到小腹弦急,痛引脐中,痛得不得了,甚至要在地上打滚,而且小便难。我立刻给自己诊断为肾结石急性发作期,然后给自己针刺了合谷、太冲,当场止痛,止完痛后服了几剂天下无石汤。这个天下无石汤在《医门推敲》第一部里面首次出现。我的肾结石到现在为止,没有再发过。
张仲景描述的淋病就是肾结石或者是输尿管结石的急性发作期,如果不是急性发作期,那也不能够称之为淋病。为什么呢?你想一下,有多少人有肾结石,难道他感冒,没有吃过桂枝汤、麻黄汤吗?当然不会。只是没有在急性发作期的时候,用桂枝汤、麻黄汤根本就不会出现小便便血。为什么在结石的急性发作期会出现小便便血呢?中医认为结石是湿热引起的。肾结石和泌尿系结石其实是膀胱热甚,灼烧了尿液,里面的浊物为热所炼,炼浊为石。尿液里含有很多其他的成分,并不像喝进去的水比较纯,排出的杂物里面肯定会有一些浊物,尿液里的浊物被炼,这些浊物就成为石头了。在哪里炼的就留在哪里,比如说,在肾上炼的就炼成了肾结石;在输尿管炼的,炼成了输尿管结石。这些结石坚硬,堵塞了尿道(我们中医认为是水道,堵塞水道),本来下焦有热,热得很厉害,水道又为石头所堵塞,那么很容易划伤肾或者输尿管,这时如果外感疾病,用发汗的方法,那么体内的津液就会减少,下焦膀胱又有热,津液再减少,水分再失去,石头划伤输尿管的可能性就非常大。石头划伤了输尿管,当然就会便血。
这种结石,后世医家用石韦散、三金排石汤以及张胜兵所创的天下无石汤来治疗,要用清热利湿、利小便来排石头。要么将石头排下去,要么让它处于静止期之后再发汗。所以按照张仲景对淋病的解读,就是泌尿系结石的急性发作期,在急性发作期发汗,出现尿血的可能性是很大的。
泌尿系结石急性发作期止痛的方法很简单,我在针药并用那一节课里面讲过针灸的止痛方法,针灸对于结石的止痛,甚至超过了西医的止痛药,以及西医的扩张输尿管止痛的 654-2,或者是黄体酮,比它们都要好。用合谷配太冲,效果比较好。这是我的临床经验,我在我自己身上也试过。
有的结石发作了,用一点 654-2,或者是黄体酮,可以暂时地缓解一下。药性一过,该痛的还是痛,该在地上打滚还是在地上打滚。我是见过很多次。合谷配太冲止痛效果会持久。另外石头划伤水道,一定要凉血止血,可以选用小蓟饮子,也就是治疗血淋的方子。石头肯定要排下来,石头不排下来,一旦发作,就会出现小腹弦急,痛引脐中,划伤水道就会小便便血。
这是张仲景所说的淋家,一定要用张仲景的条文来解读解释张仲景的条文,用《金匮要略》的条文来解读《伤寒论》的条文。1800 年来,没有一个人把第 84 条的淋家解读为泌尿系结石的急性发作期,都解读为膀胱湿热,但是仅仅膀胱湿热,怎么可能会出现小腹弦急,痛引脐中呢?所以一定要通过《金匮要略》的原文,严格地印证张仲景的本意。
后世医家把淋家又分为了热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋和劳淋。热淋的代表方剂是八正散。石淋的代表方剂是石韦散、三金排石汤,以及天下无石汤。血淋的代表方剂是小蓟饮子,气淋的代表方剂是沉香散,膏淋的代表方剂是程氏萆薢分清饮。膏淋有点类似于蛋白尿,血淋有点类似于尿潜血。劳淋用无比山药丸,这是后世医家的六种淋证,当然这六种淋证,可以互相夹杂。
比如石淋可以夹杂血淋,因为石头可以划伤水道便血。膏淋可以和劳淋同时出现,因为一个人肾炎水肿时间久了,长期蛋白尿必定会导致虚证,所以劳淋和膏淋可以合病。
胡老在《胡希恕伤寒论讲义》里面说:淋家是一种炎证,是亡津于下,再发汗,夺其津液,必伤阴血,所以发汗汗出之后,会便血。这个淋家现在少见,旧社会这个病多得很,是前阴发炎,我遇到这个病也有凝血的、出血的,总而言之伤阴。胡希恕胡老认为这个淋家,好像是旧社会里烟花柳巷里的性病、传染病,好像有这个意思。他说旧社会这个病多得很,是前阴发炎,就是女子的阴道、男子的阴茎发炎。胡老肯定是治过西医的淋病、性病,但是他把张仲景这条条文的淋病解释成性病,或者解释成前阴发炎,我个人认为胡老可能有点误会了。
张仲景的东西要用张仲景的东西去印证、去解读。前面那么多的医家说它是膀胱湿热,我没有完全否定,因为结石本身就是湿热引起,只是没有说出结石而已,但是胡老说成是生殖系的炎症,这个离《伤寒论》本意就太远了。
胡老肯定没有联系上下文,没有联系《金匮要略》。张仲景的淋病是小腹弦急,痛引脐中,小便如粟状。性病、淋病、阴道发炎、阴茎发炎会小腹弦急,痛引脐中吗?这个实在太不妥了。
所以说,解读《伤寒论》千万不要想当然。
张胜兵
武汉名中医
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