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第88条:汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
大家大概都已经知道，我们学习的《伤寒论》是宋版《伤寒论》，由于年代久远，《伤寒论》在流传过程当中，不免会有一些错简或者错误。今天所讲的第 88 条条文，有些医家就怀疑这条条文里面有错简，甚至有人怀疑这条条文有错误。
即便没有错简和错误，禹余粮丸这个方子根本就没有，是一个缺失的方子。正因为这个方子没有，就有更多人怀疑禹余粮丸的存在，所以 1800年来争论不休。而我开篇，为什么用女娲补天来开始今天的讲课呢? 因为我今天想用毕生之所学，将第 88 条条文的中禹余粮丸补起来，像女娲补天一样把这个方子补起来。
汗家，重发汗，有人把这个重字读成zhòng，有人把它读成 chóng，是不管是 zhòng还是 chóng，意思都差不多。本来就流汗的人，再一次过量发汗，或者是重复发汗，都是指过量发汗的意思。
有人怀疑禹余粮丸的存在，他是这么分析的，他说从第 83 条开始,一直到第 89 条，讲的都是不可发汗，但是没有一条给出了方药。只有第88 条给出了方药，是禹余粮丸，而且还没有方剂的组成，所以认为这个禹余粮丸是衍文，是多出来的，应该不存在，这个禹余粮丸应该不要。
这种说法表面上看是有一定道理的，但是如果说这个禹余粮丸，不符合从第 83 条到第 89 条的规律的话，那么第 83 条是不是也不符合呢?
大家看第 83 条，咽喉干燥者，不可发汗。后面没了。但从第 84 条-直到第 89 条，都会写，发汗之后会出现哪些症状，唯独第 83 条没写。是不是第 83 条有缺文呢? 缺了几个字，或者缺了一部分呢?
第 84条，淋家，不可发汗，发汗必便血。发汗之后出现的后果是便血第 85条疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉，产生的后果是出现痉病。第 86 条妞家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能，不得眠产生结果更多。额上陷脉急紧，直视不能晌，不得眠。而第 87 条，亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。
唯独第 88 条有方子，唯独第 83 条没有发汗之后出现的误治现象和误治的一些疾病。如果不把第 83 条当特例来对待的话，那第 88 条也不要把它当特例对待，是不是?只有第 88 条写了方药，也只有第 83 条没有写汗出之后的结果。
《医宗金鉴》吴谦等人说: 禹余粮丸为涩之药，与此证不合，与禹余粮丸，这五个字，衍文也。他之所以推导出禹余粮丸这五个字是多余的是因为禹余粮是涩痢之药，而这条条文跟涩痢没有关系，所以他认为是衍文
胡希恕胡老说: 禹余粮丸这个方剂根本就没有，你看这几段都没有说怎么治疗啊，是发汗的禁忌，举一种证候，不要发汗而已，不是一个治疗.
他提出了禹余粮丸，可是方剂没有啊，可能是一个错误，这句话不应该有,根据前后的行文都没有。单独这条搁个禹余粮丸，没意思。
禹余粮丸究竟是不是没意思?是不是真的是个衍文?我们将第 88 条条文进行仔细的剖析，在以经解经之后，我们看一下这个禹余粮丸究竟是不是衍文?如果不是衍文，它究竟是什么成分?
汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。意思就是说平时爱出汗的人，如果感受了表证，这个时候用了发大汗的方法，或者是说再一次发汗，用反复发汗的方法来误治，结果就会导致恍惚心乱，小便以后尿道疼痛，这种情况用禹余粮来治疗。
宋版《伤寒论》没有给出禹余粮丸的具体组成成分，但是桂林古本《伤寒杂病论》给出了禹余粮丸的成分。它的成分在桂林古本《伤寒杂病论》是这样的:禹余粮丸是禹余粮、人参、茯苓、附子、干姜、五味子。
通过分析成分发现，桂林古本《伤寒杂病论》里的禹余粮丸，实际上是茯苓四逆汤去掉了甘草，加了禹余粮和五味子而成。茯苓四逆汤，在第69 条早就学过了，发汗后又误下出现的阴阳两虚的重证，用茯苓四逆汤。而桂林古本用茯苓四逆汤，去掉甘草加五味子，然后再以禹余粮为君药。因此可以认为桂林古本的禹余粮丸其实是以禹余粮为君药，加五味子，加茯苓四逆汤。这样推导，就会发现桂林古本《伤寒杂病论》里面所描述的禹余粮丸，以方测证，应该是茯苓四逆汤治疗阴阳两虚的比较重的证，用五味子补五脏，敛汗，用禹余粮来收敛。但是禹余粮这味药，作为一个收敛的药，主要治疗前后二阴的血证，或者是久泻久利、带下的脱证，也就是说，它可以固脱、止血。固脱的脱指下利拉肚子，或者白带过多，或者是前阴或者后阴出血，用禹余粮来止血固涩，禹余粮不具备直接止汗的作用，因此禹余粮丸绝对不是来止汗的。
有很多医家认为桂林古本《伤寒杂病论》是明清以后的医家之伪作也就是说，他们认为这根本就不是张仲景的原文，而是后世医家通过自己的想法，补充了一些《伤寒论》面没有的东西，然后就说这本书是他们家祖传好多代的另一个版本的《伤寒杂病论》。
不管桂林古本《伤寒杂病论》究竟是真是伪，它给出的一些东西，至少可以给我们启发。桂林古本里面的内容是不是完全，是不是其他《伤寒论》没有的，有的是否是完全杜撰，我们现在还不能下结论，但刘渡舟刘老认为桂林古本《伤寒杂病论》是后人之伪作。
这里不讨论桂林古本《伤寒杂病论》的真假，但是通过禹余粮丸，以方测证，或者通过对第 88 条的剖析，我们再来看禹余粮丸是否合理。先看第 88 条原文，汗家，重发汗，或者说重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。这里的汗家，关于流汗，我们找到了一条条文，也就是以前所学过的第 20 条条文。
第 20条条文说:太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之，也就是说桂枝加附子汤可以治疗漏汗。漏汗会出现小便难，四肢微急，难以屈伸，已经说明了是阳虚,不能温煦四肢，另外是小便难，就是没有多余的津液，所以导致小便困难因为发汗多，漏汗嘛。
第 88条也会出现这种情况，但出现的是小便已阴疼。第 20 条说的是小便难，从小便难到小便以阴疼，又加重了一点。因为小便难指发汗太多，体内津液损伤，没有那么多水分，所以小便就少，而且艰难。第 88 条应该比第 20 条条文所说的更加严重一些，第 20 条没有说阴疼，没有尿到痛，现在已经尿到痛了，说明伤津液伤得更甚，伤得更厉害，伤到不仅小便少，而且尿了之后小便还疼，说明津液亏少到一定程度，已经超过了第20条的小便难。小便少、津液亏到尿道出现了疼痛，干裂了，尿道没水分干了。
接着往下看，汗家即便得了表证，得了太阳病，也不能发汗，因为必须要顾及他的虚证，要把失去的汗补一点，补阴液，汗多还会亡阳，失去了阳之后还要补阳。亡阳就是丢失阳气，并不是指亡阳证，之前已经讲过啊。应该可以先用第 20 条条文的桂枝加附子汤，将津液补一部分，将汗培补一部分，相当于失去的汗，培补一份津液。所以要先用桂枝加附子汤.可以给他止汗，还可以用芍药甘草附子汤，阴阳两补，补起来之后再来治表证，这个才对。
但是第 88 条没有这么做，是直接发汗，太阳本虚，再一发汗，太阳就更虚了，太阳又与少阴相表里，所以发汗之后，就直接升级到少阴了。因为太阳本身就虚，经不起这么一发，于是干脆就直接到里边去了，入到少阴，于是就出现少阴虚寒，少阴阳虚。甲
如果发大汗出现少阴阳虚，会出现什么情况呢? 可以看看第 354 条原文，大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。说明发大汗，如果伤及少阴,导致少阴阳虚，可能出现下利而厥冷，用四逆汤来治疗。良
接着往下解读，越解读越接近真相，禹余粮丸的真相马上就要出来。既然大汗之后可以出现下利而厥冷的少阴病，用四逆汤来治疗，而第88条，汗家，重发汗，肯定会伤及肾阳，也就是导致少阴阳虚，出现厥冷和下利的情况，第 354 条文说得很清楚，大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
为什么说汗家，重发汗，直接可以透过太阳伤及少阴呢?当然有原文作支撑。第 69 条，发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。第69条是接着第 68 条说的，是在药甘草附子汤阴阳两虚的基础之上,又误用了下法，而出现的阴阳两虚重证，用的是茯苓四逆汤。
阴阳两虚伤及少阴肾，所以茯苓四逆汤里才有四逆汤的成分，用茯零、人参来补阴阳，补气血，用四逆汤来补少阴阳虚，茯苓四逆汤已经解读得非常清楚，这是从伤及少阴的角度去分析。熟民
再看汗家，汗家是长期流汗，长期流汗本身就体虚，再发汗，而且是多次发汗，或者是发大汗，就会导致体更虚。而汗为心液，发了这么多汗再发汗，流了这么多汗再发汗，那么心液就会失去更多。心液失去更多，心阳也必虚，比如第 64条条文，发汗过多，其人又手自冒心，心下悸,欲得按者，桂枝甘草汤主之。这个是说发汗太多而引发的心阳虚，因此汗家重发汗，肯定会出现心阳虚。
汗为心液，又汗血同源，发汗之后会出现心血不足，血不养心，心阳虚则心无所主。血不养心，心无所主，这就是心阴阳两虚了，必定会出现恍惚心乱，这是从心的方面解读。
有医家说，心与小肠相表里，所以心阴不足，阴虚有火，下注小肠，小肠生热，就可以出现小便涩痛，淋沥不尽，也就是小便难、阴痛。有点类似于后世医家的导赤散证，用生地、木通、甘草。这种解读，我不完全反对，刘渡舟刘老就是这么解读的，他用心与小肠相表里，来将恍惚心乱和小便已阴疼联系在一起看。其实心与小肠相表里的这种情况，可能也受到了导赤散的启发。
不过我个人认为发汗太过导致津亏，以及少阴阳虚，可能会出现下利。拉肚子，发汗又太多，津就更亏，津液亏到这个程度，尿道的水分肯定会少，就会出现小便少、阴疼，甚至会尿血。因为没有水分，尿出来时尿道太干裂了，可能会出现尿血。
心与小肠相表里，从脏腑和表里的角度来讲，似乎是没太大问题，但是我觉得之所以小便已阴疼，应该与大量流失汗液和津液有很大关系，和第 20条的漏汗一样，所以说如果用心与小肠相表里去解读小便已阴疼，还是有些牵强。因为这一条必定还是以阳虚为主，通过茯苓四逆汤证，通过漏汗证、桂枝加附子汤证，通过桂枝甘草汤证，通过四逆汤证，这么多的条文来印证，第 88 条一定是以阳虚为主的。既然是以阳虚为主的证候，那么心经火热下注小肠，由阴虚产生火，恐怕成立的可能性并不大。因为它并不是一个单纯的阴虚，而是一个以阳虚为主，阴虚为辅的一种情况，所以刘渡舟刘老的心与小肠相表里来解读，可能会有一些牵强，还是应该从津液的角度去分析会更合理一些。
既然这一条已经出现了小便已阴疼这种严重的表现，我个人认为茯苓四逆汤肯定是不够的，因为它养阴的成分不够，养阴生津的成分不够，对桂林古本《伤寒杂病论》里面的禹余粮丸，我个人认为成分不够，至少是养阴不够，养阴生津是不够的。
02
通过分析发现，这一条条文应该是心肾阴阳两虚，而且是以阳虚为末，阴虚也很厉害，就是津液不足很厉害的情况，虽然茯等四逆汤满是了有血两补和补阳，但对于小便已阴疼这么严重的伤津，用一点人参和茯梦是不够的。因此我个人认为这个方剂应该要补充一点，补充什么呢?
现在把我补充的方子念一遍给大家听，姑且称为张胜兵禹余粮丸，它的成分应该是:禹余粮、附子、于姜、甘草、人参、茯苓、五味子、干地黄、阿胶。也就是说，在桂林古本《伤寒杂病论》禹余粮丸的基础上，加上甘草，就是茯苓四逆汤的甘草不应该去，然后再加千地黄和阿胶，干地黄现在用生地来替代。
为什么要加干地黄和阿胶?因为小便已阴疼，津液流失太过，必须生津。生津，这里选用干地黄，但生地更好。阿胶即能养阴，还能止血。而且我怀疑此条省略了几个字，省略或者隐藏了若下利，尿血，至少省略了这两点信息。因为伤及肾阳，很有可能会出现下利，也就是少阴虚寒下利的四逆汤证，第 354 条原文已经说得很清楚。由于茯苓四逆汤的原文没有说下利，但是能治下利。第 88 条没有说下利，也能治下利。隐藏了少阴阳虚、虚寒的下利和厥冷的情况，所以可以从这个方面认为张仲景，在这里省略了伤及少阴之后出现的厥冷下利，因此我认为四逆汤的甘草必须加上。因为四逆汤在这里可以补少阴阳虚，治疗下利厥冷。很明显，这个太阳太虚，重发汗，肯定可以透过太阳伤少阴，因为太阳与少阴相表里。
应该省略了尿血，为什么呢? 如果没有省略尿血，禹余粮作为君药,是站不住脚的。禹余粮治血证很厉害，无论便血、尿血是还崩漏，它都能止血，也能够治疗久泻久利，还能治疗白带过多。所以禹余粮丸在这里存在，一定有血证，这是我个人的推断。所以小便已阴疼，应该隐含了尿血这个症状。
既然有尿血，张仲景为什么不直说呢? 在这里说小便已阴疼让我们推测吗? 是的，我个人认为的确如此。纵观《伤寒论》和《金匮要略》，提到便血的地方有好几处，但是大部分都指大便便血，尿血的，整个《伤寒论》只有两条，一条是第84 条，一条是第 293 条。
第 293 条，少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。这是《伤寒论》唯一一次提到的便血是指尿血，热在膀胱，而且还没有给出方剂。通过分析可以得出，第 293 条热在膀胱是水热互结的话，可以用猪苓汤;阴虚火旺，可以用黄连阿胶汤;热盛蓄血，用桃核承气汤。猪苓汤、黄连阿胶汤、桃核承气汤可以治疗尿血，但是猪苓汤、黄连阿胶汤、桃核承气汤的条文从来没有说过有便血或者尿血的字样。因为被隐藏了张仲景治疗尿血是用便血来说的，从来不用尿血来说，而且在《金贾要略》里面，提到的下血也是指肠道下血和痔疮下血，没有提过尿血。第 84 条的淋家，已经讲过了，是泌尿系结石的急性发作期，如果再发汗的话，可能会尿血，也就是就出现了这么少的条文，而且一个方药也没有，所以张仲景很有可能在尿血方面隐藏了。因此第 88 条小便已阴疼隐藏了尿血是很有可能的，也是合情合理的。
张仲景用禹余粮、赤石脂、灶心土，这几味药是《神农本草经》里都有的药，所以张仲景禹余粮、赤石脂、灶心土都用过，而且禹余粮还出现在另外一个地方，第 159 条。
第 159条，伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。
这个地方用赤石脂和禹余粮治疗下利不止，来治疗滑脱不禁、拉肚子的，禹余粮可以固脱。
但是第 88 条里的禹余粮丸，即便是有少阴阳虚下利这个证，四逆汤就可以解决。禹余粮在这里治疗下利，只是辅助四逆汤而已，不是主要的。因此禹余粮在这里肯定还有其他作用，就是它最重要的作用——止血，所以我推断阴疼肯定有血证，不然，为何以禹余粮为君药呢?
《金匮要略》里的黄土汤用灶心土、附子、白术、干地黄、阿胶、黄、甘草治疗脾阳虚、虚寒的便血，证属太阴虚寒，黄土汤中止血的主要药物是灶心土，也就是伏龙肝。
《伤寒论》第 306 条里又给了桃花汤，桃花汤由赤石脂、干姜和粳米组成，治疗少阴病大便脓血、少阴虚寒证，所以用赤石脂、灶心土止血。禹余粮也一定会拿来止血的，因为禹余粮、灶心土、赤石脂在性质上都差不多。灶心土说白了就是泥巴，就是土，古代做饭的都是土灶，在灶心里面被烧的那一部分叫灶心土。赤石脂也是一种泥巴，是一种红色的土，可以止泻止血，和灶心土一样。禹余粮比灶心土和赤石脂稍微硬一些，是一种矿物质。
为什么叫禹余粮呢?有一个传说，说禹余粮跟大禹有关。因为禹余粮这味药能够治滑脱，治疗水泻样便，说明固摄能力强，像大禹一样能够治水，所以有一个大禹的禹。
孙思邈在《千金方》里给出了赤石脂禹余粮汤，这个名字跟张仲景《伤寒论》里的赤石脂禹余粮汤是一样的，只不过成分不同，是禹余粮、赤石脂、灶心土、乌贼骨、牡蛎、桂心，治疗崩漏，月经过多，小肚子痛,不能生育，主要用来止血。
我在禹余粮丸里面加干地黄和阿胶，是不是受黄土汤的启发呀?不错，的确是这样。但是还说漏了一个，我还受到了炙甘草汤和猪苓汤的启发。第 177 条炙甘草汤证:心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。炙甘草汤用来治疗心阴阳两虚，干地黄和阿胶能养心阴。第 88 条本来就是汗家，又重发汗，当然心阴阳两虚，可以用干地黄、阿胶来养阴生津。无独有偶，《伤寒论》中炙甘草汤有干地黄、阿胶。黄土汤里面也有干地黄、阿胶。说明干地黄、阿胶养阴生津的作用强，阿胶还有止血的作用。
阿胶止血的作用在哪里呀? 请看第 223 条和第 319 条的猪苓汤。治下焦阴虚水热互结，尿痛或者尿血可以用猪苓汤。猪苓汤里面就有阿胶，所以阿胶既能养阴，还能止血。另外《金匮要略》里面有温经汤，千古妇科第一方温经汤里面也有阿胶，温经汤也可以治疗崩漏、月经不调或者不孕，阿胶也能止血。
炙甘草汤也好，猪苓汤也好，温经汤也好，黄土汤也好，它们都有阿胶，都能止血养阴。第 88 条阴虚津亏到这个程度，小便已阴疼，甚至尿道疼要流血，难道不能按照张仲景的本意加阿胶和干地黄吗?干地黄现在用生地，生地养阴生津，不挺好的吗?
后世医家导赤散里面也有生地，生地、木通、甘草治疗心经火热下注小肠引起的小便疼，甚至小便尿血，所以生地肯定是要用的。阿胶也肯定要用，所以我把生地、阿胶加进去了。
茯苓四逆汤里面没有甘草，所以我把甘草也加上，把四逆汤的成分加上去，来治疗少阴阳虚下利。因此我把禹余粮丸给补起来，就是禹余粮、附子、干姜、甘草、人参、茯苓、五味子、干地黄和阿胶，治疗心肾阴阳两虚津亏的小便尿道痛，以及下利，甚至下利不止。
所以第 88 条，把它补充完整，就是经常流汗的人，得了太阳表证,误用了发汗，或者是发大汗，或者是反复发汗，导致心阴阳两虚，恍惚心乱，肾阳虚的下利以及津亏的小便已阴疼，这种情况用禹余粮丸来治疗。禹余粮丸可以认为是治少阴病，因为里面包含了茯苓四逆汤，还包含了干地黄、阿胶。既补心肾之阴阳，又能生津，把失去的汗补起来。因为津液同源，津汗同源，津血同源，汗血同源，它们都是同源的，就用干地黄、阿胶以及人参，把阴液补起来。用阿胶配合禹余粮止血，禹余粮又可以配合四逆汤治疗下利不已的滑脱之证。五味子具有敛汗的作用，能补五脏，防止进一步出汗，也能安五脏。
至于尿血，上节课已经跟大家总结过，下焦湿热用小蓟饮子，肾虚火旺用知柏地黄丸，肾气不固用无比山药丸，脾不统血用归脾丸。现在再加几个证型，如果是少阴阳虚尿血，可以用张胜兵所补的禹余粮丸。如果下焦水热互结，可以用猪苓汤。如果是阴虚火旺,可以用黄连阿胶汤，如果是热盛蓄血，可以用桃核承气汤。
回过头来看第 88 条，第 88 条隐藏或省掉了下利和尿血这两个重要的信息。下利有可能没有，也有可能有。不过尿血，应该是大概率有。不然的话禹余粮如果不止血，又不固脱，那就没有用了。张仲景不可能用禹余粮来治疗一个既没有脱证，又没有血证的情况，所以说大概率是下利和尿血同时存在。禹余粮是君药，很有可能是四逆汤下利的一个重证，四逆汤还不一定能搞定，所以用禹余粮来辅助四逆汤治疗滑脱不禁的下利。前面又有阴疼，有小便尿血，而禹余粮又能止血，可以说它是一药多用。
由于发汗太多，又下利，所以津液枯竭，或者说津液伤得很厉害，这个时候，必须补阴生津，因此用了张仲景最喜欢用的、最习惯用的干地黄和阿胶，来养阴生津，这样就把禹余粮丸的成分合理地补上去了。
这节课内容讲得差不多了，当然大家要结合其他的条文来理解，特别是有些条文，之前已经解读过的，比如茯苓四逆汤，回过头一定要再去看看，复习一下，不然的话就无法理解什么是阴阳两虚重证。
后面还没有讲到的这些条文，大家也可以查查资料看看，来印证一下我的这个说法和解读。以后我将会逐条逐条地把每一条条文都解读，用后面的一些没有讲过的条文来印证今天第 88 条条文的话，如果没有学过的人，可能难以理解，但是已经学过的人，如果我这样把这些经文都引过来解读第 88 条的话，你会发现是非常有道理的，而且合乎张仲景的用药习惯以及他的思路。正所谓师古而不泥古，如果禹余粮丸真的是缺失了，现在我就用这种思路把它补起来。
虽然我智力有限，但是我仍然愿意为发展发扬中医药付出自己的心智和心血。今天我斗胆补充了禹余粮丸的组成成分，而且给出了我自己的推论和解释，希望各位专家同行批评指正。我们携手，共同为中医中药的发展、发扬、普及来做出自己的贡献。
张胜兵
武汉名中医
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