补阳的概念，我觉得很多人没有很好地理解清楚，都是笼统地说补阳。阳虚其实有不同，一个就是阳虚涉及的方面不同，比如我们说的肾阳虚，肾阳虚说到很重了，包括像通脉四逆汤、回阳救急证这一类，它本身也有肾阳虚，那这类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚了。但有些阳虚，只能说肾阳不足，不足与虚衰是有区别的，但都是叫肾阳虚，所以层次不是很清楚。肾是藏精化气的，在藏精化气当中，功能衰退了，肾精不足，肾气不足，可以是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，按阴阳学说它不能制约对方，造成相应的虚热或者虚寒现象的出现，那这个时候分别是肾阴虚、肾阳虚了。具体来讲，比如说肾阳虚，可以表现为一身热量来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。肾阳温煦对全身比如体温方面的影响：肾阳虚四肢厥逆、恶寒蜷卧等等。那肾阳虚还可以引起生殖系统变化，阳痿不育，或者不孕或者滑泄等等，都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化，这种下利清谷比它光是脾阳不足的泄泻更深一层。这说明肾阳虚有具体的不同的侧重。
那针对的治疗方法呢？肾阳虚程度不重偏于某一方面的，那我们温肾助阳。如果肾阳虚程度重了，可以温肾壮阳，壮阳比助阳肯定要重了。再严重了引起全身的阳气虚衰，要回阳救逆，这是针对病机，层次不同的。所以有些同学学基础课的时候往往有这种疑问，诊断学上虽然没有讲到很多具体层次，但是它一些证型比较标准，方剂学上是根据方为主来归纳它的功效。一到比如说肾气丸，那就是温补肾阳，温补肾阳说明针对什么？针对于肾阳虚。那肾阳虚涉及的面很广了，学生说那肾阳虚不是四肢厥逆吗？怎么他不那么怕冷？周身恶寒都还没有说，只说身半以下常有冷感，也只能说明肾阳有不足。比如肾气丸证，这个证的使用侧重在这种阳气要化水，要温化水液。作为肾气丸主治的肾阳不足主要是水液代谢障碍，在这方面是个重点。因为肾阳在人体具体起作用很多，那要遇到肾阳虚，火不生土，形成脾肾阳虚的这种泄泻，这个方能不能用？肾气丸有补肾气、温肾阳的作用，但是这不是突出的，它针对性没有那么强。相应的这方面，用右归丸这类，对命门火衰，对于火不生土这个病机的针对性略强一些，温肾壮阳力量大一些。
治疗阳虚证的方剂，也不都在一个层次，针对着阳虚涉及的不同方面和阳虚的不同程度。
作为中焦虚寒，脾胃阳虚，这类治法已经在温里剂里讨论了。作为补阳方的配伍，或者针对肾阳不足，肾阳虚衰为主的方剂，当然一般是以温肾阳药为主。在温补肾阳的方里，补阳药一般和补阴药要相结合，体现一种“善补阳者，必于阴中求阳”的特点。而且这种温阳药和补阴药相结合以后，也可以避免补阳药太温燥。阴阳双补，相互结合以补阳为主，服用时间可以较长。另外，补阳方往往要结合一些利水渗湿药。是考虑阳虚之后，阳不化气，造成水湿壅滞，在增加温阳化气力量的同时，产生的病理产物——湿浊，要通过利水渗湿排出，这是常用补阳方的用药特点。
肾 气 丸
（《金匮要略》）
【组成】
干地黄八两（240g）
薯蓣（即山药） 山茱萸各四两（各120g）
泽泻茯苓 牡丹皮各三两（各90g）
桂枝 附子炮，各一两（各30g）
【用法】
上为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸（6g），日再服。
【功用】
补肾助阳。
【主治】
肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
肾气丸是古今名方，临床应用面也很广。中药出口到国外，肾气丸是第一批走出国门的。到美国，在食品店里经常能看到肾气丸，人们都很熟悉。
病机分析：
这个方从病机来看，主治应该说是肾气不足。同时从病机来看，它重在水液代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸针对肾阳还是肾气？历来都有争论。肾气是怎么产生的？肾阳蒸化肾阴产生肾气。所以肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生。因为肾藏精，阴阳内育在肾精当中，那精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴，产生的肾气。所以肾阳有不足必然引起肾气不足。这里病理过程是肾阳不足了，气化无力了，不能蒸腾气化津液。气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，那水湿就壅滞了。
肾气丸证治疗侧重在涉及水液代谢的障碍。所以从临床表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感。肾阳不足，当然蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足，那共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软都有，不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚都有共同肾虚症状。下半身常有冷感，比一般人怕冷一些，这是反映肾阳有所不足的一般表现。不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能使关门开合，合而不开小便不利，开而不合小便反多，这都和肾阳、肾气不足有关。因为肾司二便往往要靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化。至于教材上和《金匮要略》所提到的，能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。中医讲的脚气，是指下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化、渗利这个结构都有。消渴，作为下消来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足。讲到六味地黄丸的时候，它也可用于消渴。肾气丸治疗消渴，有人认为主要是治疗阳虚类型的下消，阳虚水液不化，津液不能很好温化，津不化气上承造成口渴欲饮。张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释说，多渴、多尿，消渴，是阳虚不化，津液直趋下注不能化气，从水道直趋下注，尿很多，阳虚不化。或者都不能化成津液，所以用这个方，它有温阳化气作用。又可以排出湿浊，使关门开合，所以它可以治疗消渴。痰饮是水湿壅滞，这个方有温阳利湿作用，对于这种痰饮内停，治疗是标本兼顾的。转胞又叫胞系了戾，说穿了就是现在说的输尿管扭曲了，说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，这个方有温阳利水作用，用泽泻、茯苓利水，所以可以用于转胞妊娠小便不利。以上临床证候、病种不同，但是异病同治，病机相似，都是阳虚不能温化，水液代谢壅滞。从舌象、脉象来讲，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出阳虚，水湿壅滞。
治法：
这个方功用叫温肾助阳，有的说温肾阳，补肾气。
病机分析：
这个方里桂枝、附子虽然是温热药，但用量极小，要注意这个用量非常小，又做成丸药的。用量稍微一变，加味肾气丸、十补丸、桂附八味丸，都在它原来基础上用量大大改变了，那主治功用，相差很大的，所以要注意这个用量。附子、桂枝合起来作君药。附子温阳祛内寒，桂枝的特点是温通，要温阳化气，还可以温化水液。所以有些人随意把桂枝改为肉桂，它主治方向就变了，再加上桂、附用量一大，就侧重于温肾壮阳，主要治疗火不生土或者精冷不育、阳痿这些方面去了。
地黄、山茱萸、山药，三味药合起来主要性味还是偏温的，肾肝脾三阴并补。在这里它能够起到温肾作用，体现阴阳双补。到后世张景岳归纳为“善补阳者，阴中求阳”。这三味药作为臣药看。
泽泻、茯苓、丹皮是佐药，泽泻、茯苓有利水渗湿作用。考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物。丹皮在这个方里有一定制约温燥作用，适合于服用时间较长。
配伍特点：
补阳药配补阴药，意在阴中求阳；大量补阴药配伍少量的补阳药，意在少火生气，鼓舞肾气，它起到鼓舞肾气的作用，并不是一种温肾壮阳，这是两个配伍特点。
辨证要点：
要点是一定的肾虚和水液代谢的紊乱。水湿壅滞主要表现为腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。在临床上我个人体会，舌质很重要，舌体淡胖嫩，反映出水湿壅滞，这个是使用的基本依据。至于畏寒，半身以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气的不足，肾气丸的原方用桂附量较小，适合于久服。化生阳气，以息相吹微微生火，体现《黄帝内经》的少火生气。这类阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样的配伍适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。当然后来用这个多用丸剂。全国大点的药厂都生产这个中成药，有的是用肾气丸原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配，也有很多桂枝改肉桂，用量增大。所以你购买的时候必须要看它的组成，用的是桂枝还是用的肉桂。如果不是按这个配，用肉桂或者为了增加温阳甚至于壮阳力量而增加了桂枝、附子用量的，就不能够叫金匮肾气丸。
随证加减：
如果说肾阳不足较重，畏寒方面突出，应该增加温肾阳、温肾补精力量，补骨脂、杜仲、牛膝、枸杞经常用来针对由于肾精不足、肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这种是精不足，要增加温阳力量。由于本方能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿频、遗尿方面，可以结合桑螵蛸、益智仁，也常结合缩泉丸或者桑螵散。如果阳虚造成精关不固，肾气不能固摄也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子都有涩精作用。
使用注意：
如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用，因为里面有桂附。如果肾阳不足，小便正常，说明水液代谢正常，这是一种纯虚无邪。如果纯虚无邪这个方不适合使用，那用右归丸或者右归饮这类只补的方剂。
【附方】
1.加味肾气丸（《济生方》）
附子炮，二个（15g）
白茯苓去皮
泽泻 山茱萸取肉
山药炒
车前子酒蒸
牡丹皮去木，各一两（各30g）
官桂不见火
川牛膝去芦，酒浸
熟地黄各半两（各15g） 上为细末，炼蜜为丸，如梧桐大，每服七十丸（9g），空心米饮送下。功用：温肾化气，利水消肿。主治：肾虚水肿。腰重脚肿，小便不利。
加味肾气丸又叫济生肾气丸，在肾气丸基础上加牛膝、车前子温阳利水力量增大，治疗水肿。有的厂家生产的济生肾气丸也写成肾气丸，不写成济生肾气丸，所以就造成一些混乱。小便不利突出，原方肾气丸里边的利水力量小一些，济生肾气丸的利水力量要大一些。
2.十补丸（《济生方》）
附子炮，去皮、脐
五味子各二两（各60g）
山茱萸取肉
山药锉，炒
牡丹皮去木（各60g）
鹿茸去毛，酒蒸一钱（3g）
熟地黄洗，酒蒸二两（60g）
肉桂去皮，不见火一钱（3g）
白茯苓去皮
泽泻各一两（30g）
上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七十丸（9g），空心盐酒、盐汤送下。功用：补肾阳，益精血。主治：肾阳虚损，精血不足证。面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛。
十补丸是肾气丸加鹿茸、五味子而成，是临床常用方。面色黧黑是阳虚水湿，水气上泛。我们在临床发现，在十补丸基础上，用补肾调肝结合，加调肝药柴胡、芍药，治疗中年妇女的面色发黑，面色黧黑、黑斑，加上有肾虚的特点者，效果挺好。为什么呢？这是结合柴胡、芍药这类调肝药以后，使得温阳补精药力能够通过调肝疏肝布散，肝的升发能够使肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方法的确效果不错，先吃汤药后来做丸药。
病案举例：
我遇到的第一例面色黧黑的病人，是一名成都歌舞团演员，脸黑到不能上街，而且我也的确没有看过那么黑的。据她说开始是一些黑斑，以后慢慢发展到整个脸色黑，我整个用药用了一年多的时间，就是十补丸加上柴胡、芍药等，吃了汤药以后就配丸药，隔一段时间再吃一点汤药。颜色明显变淡了，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样，能够戴个帽子上街，但是已经明显改善了。后来又遇到类似的一例，她不是满脸，而是额头和嘴唇两块产生了黑斑，慢慢在蔓延，我也用这个方法。她断断续续地吃，效果很明显，嘴唇旁边的那块消掉了，但是额头那块黑斑缩小到最后剩一点点怎么也消不下去。所以过去说十补丸治疗面色黧黑，肾水上泛头面这个从临床看是有根据的。
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