四 神 丸
（《内科摘要》）
【组成】
肉豆蔻二两（60g）
补骨脂四两（120g）
五味子二两（60g）
吴茱萸浸，炒一两（30g）
【用法】
上为末，用水一碗，煮生姜四两（120g），红枣五十枚，水干，取枣肉为丸，如桐子大。每服五、七十丸（6～9g），空心食前服。（现代用法：以上五味，粉碎成细粉，过筛，混匀。另取生姜200g，捣碎，加水适量压榨取汁，与上述粉末泛丸，干燥，即得。每服9g，1日1～2次，临睡用淡盐汤或温开水送服；亦做汤剂，加姜、枣水煎，临睡温服，用量按原方比例酌减。）
【功用】
温肾暖脾，固肠止泻。
【主治】
脾肾阳虚之肾泄证。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或久泻不愈，腹痛喜温，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。
四神丸是个很有名的方，它主治五更泄，又叫肾泄。
病机分析：
五更泄的病机是脾肾阳虚。脾肾阳虚，以肾阳虚为主。为什么会五更泄泻呢？一般机理认为，阴寒盛从理论上推算应该是子时了，但实际上属于北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，阳气萌动升发应该在丑时，相当于我们黎明前那段时间，这时阴寒最盛，阴极而阳复，阴寒最盛的时候正是少阳之气要开始的时候。少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，肝气不能正常升发、萌动。阴寒极盛，开始可以有微微腹痛，随着升发的开始，那就感觉要泄泻。这种泄泻可以轻度隐隐作痛。有些医家认为，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成大便泄泻。五更泄泻往往伴随腰酸肢冷等阳气不足的情况。腹痛喜温，脉沉迟无力反映出肾阳不足。脾虚失运则表现为平时饮食不消，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白。所以加起来便见脾肾阳虚，以肾阳不足为主。
治法：
五更泄的机理很多方论里都涉及，阴寒内盛这些浊阴蓄在肠道，它不一定正好在五更就动，在少阳升发开始的时候，往往这个时候开始有腹痛、泄泻，我们这教材里没涉及肝，像《中医学高级丛书·方剂学》里涉及肝，提到肝的虚寒，认为不但脾肾虚寒，而且肝肾也虚寒。因此，治法方面，就要涉及脾肾为主，照顾到少阳升发。这张方功用体现在温肾暖脾，脾肾同治，涩肠止泻。这个涩肠指固肠，收涩力量并不大，以温为主。
方义分析：
这个方里补骨脂，肉豆蔻各为君臣药。补骨脂的温肾和肉豆蔻的温脾涩肠相结合，这两个又叫二神丸，是治脾肾阳虚泄泻的基础方。吴茱萸和五味子，叫五味子散。这两味药也治疗五更泄。四神丸实际上是二神丸和五味子散相合。吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经。能温肝肾，又能够疏肝，用在这里什么道理呢？吴茱萸在方解当中，往往是个疑点，应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝能够使得肝木不克伐脾木。它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。那脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和，肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土，有这个作用，再加上它可以温里祛寒。疏肝实际上也反映一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。那从肝脾、升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用。所以这个方四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别是肾阳虚这个特点。运用的补肾为主，结合了涩肠，这是这个方一个特点。
用法：
因为四神丸加姜枣，姜枣同煎用枣肉为丸。它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成分了，把这四个药做成丸药。在服法方面要注意，临睡前服，这个也是提高疗效的一个要求。不是像一般泄泻，可以其他时候服，好像饭前服就使得它作用下部，不是这样。若临睡前服四神丸可以保证一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。考虑本来阴寒内盛，用淡盐汤是为了引药入肾。近些年人们作过临床观察，这个观察挺细致的。即是用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用呢？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤，就这两个药，两张方，这是一个治疗重点观察的组。还有一个对照组，对照组干脆就把四神丸、四君子汤合在一块熬，作为一付药，一日三次，就不要求规定时间，早上或者是睡前服。而结果呢，从临床观察疗效与相应的自觉症状，和相应一些观察指标来看，四君子汤早上服，四神丸临睡前服这组效果明显要好，有统计学的意义。所以古人所讲临睡时候服，有它一定的道理。
类方比较：
真人养脏汤与四神丸功效比较，真人养脏汤以固涩为主，兼以温补脾肾，而且温补脾肾里它是脾肾阳虚以脾为主，所以它是兼以温补脾肾，立足于温脾为主，温补脾阳为主。四神丸是以温为主，涩肠为次的，所以它主要是温肾为主，兼以暖脾涩肠。在温补方面是考虑以肾为主。温涩方面呢，也是以温为主。这两个都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性的久痢久泻，或者是久泻。但从治法角度上有这个差别。
随证加减：
在运用方面主要用于五更泄泻，当然运用的时候要根据阳虚的程度，可以结合理中丸或者结合附子、肉桂。根据脾肾阳虚的程度，若温肾阳为主，重用补骨脂。若阳虚重，当然附子、肉桂可选择运用。或者加理中丸那就温脾肾力量都大一些。
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