《伤寒论》——大承气汤

【原文】伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至10余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语为见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发谵语者，大承气汤主之。

【诠释】伤寒，误用吐下法之后，变证逢生。首先是化热伤津，不仅是表证不解，热移肠腑，五六日甚至十余日，不大便，而且日晡(傍晚)潮热，不恶寒但恶热，手足戳然汗出，便硬必谵语，腑实热盛上扰神明，出现自言自语或语无伦次如见鬼状，此乃热极狂躁扰神之象。如果发展严重，神昏不识人，循衣摸床，手足出现无目的自我动作，恐惧不安，两目直视，似有动风之兆。由于病情严重，必须参佐脉象断其预后。弦脉者生，此脉证相应，真阴不竭，胃气尚存，有望生机；若脉涩者，津枯液涸谓之无胃气，故曰死。脉微者，若单发谵语，宜大承气汤，急下存阴，得快利即止，勿使过剂，重伤津液。

【治法】峻下热结，急下存阴。

【方药组成】大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合。

【服法与禁忌】右四味，以水一斗，先煮四物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去泽，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

【经方方论】大承气汤是治疗阳明腑实，肠燥便结之方，首用大黄，味苦性寒，攻下泻火，荡涤实热；热传阳明之腑，燥结伤津，大便必数日不行而成硬结，故配芒硝者，咸寒软坚，以散结硬，与大黄协同使用，则攻下之力更峻。肠为屎腑，肠不动便不行，故用枳实、厚朴，下气除满，增强肠蠕动，协同硝黄而成泻下峻剂。

【胡希恕医案与临证心得】岳某，男，67岁。初诊日期1965年7月3日：恶寒发热5天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)2剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减2剂，汗出而热仍不退。又予麻杏石甘汤加减1剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。请胡先生会诊时症见汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便5日未行。舌红苔黄腻，脉弦滑数。胡先生认为证属阳明里实证，为大承气汤方证，药用：大黄(后下)12g，厚朴18g，枳实12g，芒硝(分冲)15g。

结果：上药服1剂，大便通4次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服3剂而愈。

本方证多见于肺炎2~3日后，此为阳明里实热证，老年人更为多见。肺炎呈现本方证，实热已达一定程度，又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑，要当机立断处方用药，要知不当用而用和当用而不用，均足以误人性命，关键所在须辨清方证。

【解读赏析】吴昆《医方考》谓：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足；然汗出。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。

“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不着席，足挛急之痉病；如邪热内扰，则可见神昏，甚至发狂。诸症症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。

曹公颖甫，其《经方实验录》记，大承气汤证其一，方左病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。生大黄12g后入，小枳实12g，厚朴3g，芒硝7g后入，全瓜蒌15g。拙巢注：下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。

曹先生善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九痊愈。

大承气汤证其二，病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实症状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。生大黄9g，芒硝9g，枳实12g，厚朴3g。按若华女士服本方后约3小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。

阳明证之头痛，其始则在阙上，甚则满头皆痛，不独承气汤证有之，即白虎汤证亦有之。

大承气汤证其三，予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，唯满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。大黄15g，枳实10g，厚朴6g，芒硝10g。并嘱其家人速煎服之，竟1剂而愈。

曹颖甫曾曰：“恽铁樵治王鹿萍子脑膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子亲为予言之。证以佐景所言，益复可信。足见治危急之证，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。”

大承气汤证其四，陈姓少年住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，唯母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄12g，枳实12g，芒硝10g。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可。其母异曰：不止其利，反速其利，何也?余曰：服后自知。果1剂后，大下3次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此《金匮》所谓宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤之例也。

大承气汤证其五，《伤寒论》曰：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”按寒郁于外，热伏于里，则其证当侯阳热渐回而下之，俾热邪从下部宣泄，而病愈矣。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。此正与反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其发之太过，而阳气上盛也。此证余向在四明医院亲见之。其始病，余未之见，及余往诊，已满口烂赤。检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治。用大承气汤，日1剂，五日而热退。

如上案按及述及评，足资参阅，