肾性骨营养不良（renalosteodystrophy），又称肾性骨病，包括慢性肾功能不全（CRF）时出现的各种临床骨病和钙磷代谢紊乱。
早在1883年就发现了CRF患者存在一系列骨骼系统的病变，但直到1943年才正式命名为肾性骨营养不良。本病为CRF的常见并发症，所有的病人都有肾性骨营养不良的存在，只是早期临床表现隐袭，随着CRF治疗的进展，生存期的延长，肾性骨营养不良成为影响患者生活质量和生存时间的重要因素，而日益受到重视。
根据组织学的改变，肾性骨营养不良可分为以下三种类型。
高转化性骨病（highturnoverbonedisease）：又称为继发性甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢）。以甲状旁腺素（parathyroidhormone,PTH）分泌亢进及骨形成增加为特征，成骨细胞、破骨细胞、髓成纤维细胞等细胞增殖明显活跃，伴髓纤维化。重度甲旁亢者可出现典型的纤维性骨炎（osteitisfibrosa）改变。
低转化性骨病（lowturnoverbonedisease）：包括骨软化（osteomalacia）和发育不全性（或动力缺陷性abynamicbonedisease,ABD）骨病两种，骨形成及骨矿化率下降是其共同特点。前者矿化障碍更明显，未钙化骨质（类骨质）增多，多伴有铝大量沉积；后者骨形成和骨矿化障碍相平行，多与甲状旁腺功能减退、糖尿病、年龄等因素有关。
混合性骨病（mixedosteodystrophy）：由甲旁亢和骨矿化障碍引起，以类骨质增加和髓纤维化共存为特点，骨转化率变化不定。
CRF所致的肾性骨营养不良发病率高，但早期诊断不易。慢性肾衰病史、临床症状及体征、血生化检查、X线表现、同位素骨扫描和骨矿质密度测定有助于诊断。骨活检非脱钙骨病理检查是目前唯一确诊方法，它能区分病理类型，明确骨病严重程度，反映治疗效果。
中医虽然没有肾性骨营养不良的记载，但对肾与骨的关系却早有认识。《素问.阴阳应象大论》有“肾生骨髓”；《素问.六节脏象论》说肾“其充在骨”；《素问.四时刺逆从论》说“肾主身之骨髓”。认为骨由肾所主，肾精充沛，骨得所养，其生长发育和功能才能正常，所以肾性骨营养不良也主要与中医的肾相关，其病因病机和辨证论治都应以肾为主。除肾以外，本病还与肝和脾相关。肝主筋，主藏血，筋束骨，筋骨相连；脾主肌肉四肢，主运化，化生气血，为后天之本，气血生化之源，骨肉不分。骨的生长发育和运动机能还需气血的资养，筋、肉的协助。若肝脾虚弱，筋弱肉萎，则易导致骨折和运动障碍。
肝肾亏虚，筋骨失养：肾虚不能主骨，肾虚精亏，骨髓空虚，骨失所养，则会出现骨骼软弱、变形、生长发育迟缓；肝虚血亏，血不营筋，筋不束骨，则易导致骨折和运动障碍。
脾肾虚弱，骨肉失养：肾虚骨弱加上脾虚气血生化无源，则后天无以滋养先天，骨弱更甚；脾虚肌肉失养，则骨肉萎弱，易导致骨病发生。
血虚风燥，皮肤失养：血虚风燥，皮肤失养，则出现皮肤干燥脱屑，肌肤甲错，顽固性瘙痒。
浊瘀互结，气血亏虚，寒邪凝滞：浊邪停留，阻滞气血而致气滞血瘀，日久浊瘀互结，气血亏虚，若外加寒邪凝滞，可致皮肤青紫、坏死，或顽固难愈的溃疡。
浊瘀互结，阻滞关节：浊瘀互结，阻滞关节，郁而化热，则可致关节红、肿、热、痛等关节炎的表现。
浊瘀互结，风寒痹阻：浊瘀互结，阻滞关节，复被外寒侵袭，则会出现关节肿痛，遇寒加重等寒痹表现。
［辨证论治］
一 骨病（骨痛、骨折、骨骼畸形）
临床表现：全身或下半身（髋部、膝关节和腿部）疼痛，负重、受压、运动或体位改变时加重。症状缓慢进展，重者卧床不起，运动能力丧失，偶有胸廓、肋骨双侧骨盆或棘突的压痛；骨折最常见于肋骨。骨骼畸形常见于生长发育迅速的儿童患者，多表现为长骨（胫骨、股骨）弯曲或骨骺脱离，成人（尤其是铝相关性骨软化）患者在多年透析后可出现腰椎侧凸、胸椎后凸及胸廓畸形等。
病机：肾虚髓亏，骨失所养。
治法：以补肾壮骨为基础。
方药：常用方有健步虎潜丸（《经验方》鹿角胶 何首乌 川牛膝 杜仲 锁阳 当归 熟地 党参 赤芍 附子 龟板 续断 细辛）等。
常用药物有当归 熟地 杜仲 川断 鹿角胶 何首乌 淡大云 补骨脂 秦艽 |丝子 枸杞 巴戟天 仙茅 仙灵脾等。
偏于阳虚有寒，见畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇寒加重、小便清长，舌淡脉弱者，加附子，肉桂等；偏于阴虚有热，见灼热疼痛，畏热喜凉，舌红苔少脉细数者，加龟板、生地、白芍 玄参等；骨痛甚者，加土鳖虫，制乳香，没药，海马（研末冲服）等；骨折加续断，骨碎补等。
根据部位的加减法：头部加川芎，藁本，白芷，升麻等；胸部加枳壳，厚朴，郁金，陈皮，乌药；腹部加玄胡，金铃子；背部加狗脊，山甲；腰部加杜仲，|丝子，续断，小茴香，补骨脂；上肢加桂枝，桑枝，羌活，防风；下肢加牛膝，木瓜，苡仁，独活，苍术。
二 生长迟缓：
临床表现：生长迟缓主要见于儿童。伴有少动喜卧，容易疲倦，面色不华，神倦无力，舌苔薄白，舌质淡，脉沉无力，指纹淡。
病机：肝肾不足。
治法：培补肝肾。
方药：加味地黄汤（《医宗金鉴》）。熟地，山药，山萸肉，茯苓，泽泻，丹皮，鹿茸，五加皮，麝香。
三 关节炎和关节周炎
临床表现：无明显诱因出现单个或多个关节的红、肿、热、痛等关节炎的表现。伴有口干、口苦、舌红或{，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
病机：浊瘀化热，痹阻关节。
治法：清热通络，除湿化瘀。
方药：宣痹汤（《温病条辨》防已 蚕砂 苡仁 赤小豆 连翘 山栀 滑石 杏仁 半夏）加穿山甲，地龙，土鳖虫等。
临床表现：以近端肢体肌无力最常见，下肢尤甚，临床进展缓慢，走路摇晃，呈“企鹅”步态。伴腰脊酸软，目眩发脱，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。
病机：肝肾亏损，脾气虚弱，髓枯筋痿。
治法：益肾健脾养肝，强筋壮骨振痿。
方药：虎潜丸（《丹溪心法》龟板 熟地 白芍 虎骨 干姜 锁阳 知母 黄柏 陈皮）加鹿角片，炙黄芪，党参，当归，鸡血藤，紫河车等。
五 皮肤瘙痒
临床表现：皮肤瘙痒，伴皮肤脱屑，粗糙，口干、口苦、口粘，或口中尿臭，舌暗淡，苔白腻或黄腻，脉细数或弦数。
病机：浊瘀互结，血虚风燥。
治法：养血祛风，化浊祛瘀。
方药：消风四物汤（四物汤加荆芥、防风）加刺蒺藜，白癣皮，生大黄，法半夏，黄连等。
六 钙化防御
临床表现：是一组以外周组织缺血性坏死、皮肤溃疡形成及血管钙化为特征的临床综合征。皮肤痛性损害多出现于足趾、手指和踝关节、大腿、臀部，与周围组织分界清楚。初起表现为浅表皮肤青紫变色，后逐步发展为缺血性坏死（可累及肌肉和/或皮下脂肪），常伴有难治性皮肤溃疡或结痂。手脚发凉，怕冷，口淡不渴，舌暗淡，脉细欲绝。
病机：浊瘀互结，气血亏虚，寒邪凝滞。
治法：益气养血，通脉散寒，化浊祛瘀。
方药：当归四逆汤（《伤寒论》当归 芍药 桂枝 细辛 炙甘草 木通 大枣）加炙黄芪，生大黄，水蛭，鸡血藤等。
［个人临证心得］
一 肾性骨营养不良的治疗应以治疗慢性肾衰为前提。肾功能的稳定或缓解才是延缓肾性骨营养不良的发生，或减轻其症状的根本。
二 肾性骨营养不良的基本病机是肾虚髓亏，骨失所养，其治疗以补肾壮骨为基本治法。用药以平补偏温的补肾壮骨药为主，如当归 熟地 杜仲 川断 鹿角胶 淡大云 补骨脂 |丝子 枸杞 巴戟天 仙茅 仙灵脾等。凡是CRF均应补肾壮骨，出现临床表现者根据证候性质辨证加减。
［中西汇通，衷中参西］
肾壮骨营养不良的治疗目的是：（1）尽量维持血钙磷水平；（2）防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺增生；（3）预防和逆转骨外钙化；（4）防止铝和其他毒性物质（铁、氟化物等）的沉积；（5）避免与治疗相关的不利因素。
一 防止磷潴留
高血磷与CRF死亡率的关系引起学术界的重视，因而对血磷的控制比以前更加严格，要求钙磷乘积低于50而不是以往的70。其主要措施包括限制磷的入量、服用磷结合剂和透析降磷。其中透析降磷主要依赖增加透析次数和延长透析时间，难以普遍开展，所以降磷应重视磷摄入量和磷结合剂的运用。在磷结合剂中，铝磷结合剂因可导致铝中毒，现已少用；目前常用的为钙磷结合剂，但其可致高血钙。因此新型磷结合剂的研究方兴未艾，含铁化合物具有降磷作用早已被发现，近年再度受到人们的关注。由于铁离子对肾性贫血的治疗具有重要作用，而铁磷结合剂可能一举两得，被认为是最有前景的药物。
二 防治甲旁亢
其措施有使用钙剂和钙受体激动剂纠正低血钙；维生素D的运用；甲状旁腺切除。
钙受体激动剂已于1996年研制成功，此类药属苯烷基胺类化合物，能模仿甚至增强细胞外钙离子对甲状旁腺细胞的作用，以NPSR―467和NPSR―568为代表。有报道显示，NPSR―568能明显降低血中PTH水平，显著缓解纤维性骨炎，表现为骨髓纤维化的减少，同时伴有骨皮质强度增加，骨硬度接近正常；动物实验还显示其可使甲状腺旁细胞的数量显著减少。所以，钙受体激动剂的问世将为肾性甲旁亢，特别是难治性甲旁亢的治疗提供新的有力手段。
维生素D对甲旁亢骨病和混合性骨病的治疗有肯定疗效。1,25-（OH）2D3是维生素D的活性成分，临床运用广泛。新近一些选择性的新型1,25-（OH）2D3衍生物问世，包括22―氯化钙三醇（22―oxacalcitriol,OCT）、19―norl,25―（OH）D3、1α（OH）D3、calcipotriol等，动物实验证实它们能明显降低PTH合成，但无高血钙等不良反应，因而倍受关注。
甲状旁腺切除仍然是治疗重度甲旁亢伴结节性增生的有效手段，包括药物切除和手术切除。
铝相关性骨病的治疗重在预防。采用去离子和反渗处理等方法清除透析用水中过量的铝是治疗的第一步；停用含铝的药物，减少铝的摄入是第二步。如果上述治疗无效，出现铝性脑病等重度铝中毒表现，可用去铁敏（DFO,30～40mg/kg体重）治疗，能显著减少骨铝沉积，增加骨形成，改善临床症状。但一些混合性骨病患者可出现PTH迅速升高，形成甲旁亢。DFO还有视听神经毒性、低血压、血小板减少、急性脑病、机会菌感染等严重不良反应，因此剂量应尽可能小（5～15mg/kg体重,1次/7～10天），透析结束前半小时静脉给药，并采用高通透性膜或血液灌流、血滤等方法加速DFO―铝复合物的清除，同时严密监测血铝变化。
动力缺陷性骨病（ABD）的治疗，采用低钙透析液（1.25mmol/L或更低）刺激PTH分泌，防止PTH过度抑制，可改善症状，增加骨形成，有一定疗效。
主要参考文献
［1］陈靖，林善锬.肾性骨营养不良.见：林善锬，主编.当代肾脏病学，第1版.上海：上海科技教育出版社，2001：796［2］赵玉庸，孙中成，尹雷等.中药复方治疗肾性骨营养不良的大鼠实验研究，河北中医药学报，2001,16（3）：1
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