【摘要】 小儿五脏“三不足两有余”的理论渊源于《内经》，多代指病理上的邪正盛衰关系。随着历代医家的不断阐述，该理论在《内经》认识的基础上不断发展和深入。笔者复习文献后认为“三不足两有余”主要针对脏腑的生理特性而言，亦因为这些生理特性，若一旦发病，常可产生可预知的特定的病理特点。
【关键词】 内经; 三不足; 两有余; 儿童
《内经》中关于有余和不足的论述很多，多数情况下利用有余与不足来代指病理上的邪正盛衰关系，证候上表现为实和热，虚和寒的不同。如《灵枢?刺节真邪》有言：“虚者不足，实者有余。”《灵枢?逆顺》也认为：“脉之盛衰者，所以候血气虚实，有余不足也。”《素问?脉要精微论》和《素问?疟论》中亦言：“热为有余，寒为不足。”体现在临床上也有针对有余和不足分证论治的治则治法，《素问?疟论》中提到：“有余者泻之，不足者补之”，与《素问?至真要大论》中“有余折之，不足补之”的观点有共同之处。
以上看法多泛泛而谈，真正具有指导意义的是《内经》中叙述有余与不足的专篇——《素问?调经论》。该篇原意是讨论如何调治百脉而达到医百病的目的，但其中根据五脏的邪正盛衰而分证论治的方法对于后世的五脏辨证或者脏腑辨证都影响深远，尤其是在中医儿科学中更具有提纲挈领的示范作用，所谓小儿五脏“三不足两有余”的理论实则渊源于此。北宋儿科名医钱乙正是在《内经》的基础上，创立了五脏证治法则作为辨证的依据;明代世医万全更在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上，提出小儿“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“肾常虚”的观点，即所谓小儿五脏三不足两有余的理论，对后世探讨小儿生理、病理特点具有重要的指导意义，所以万全在《万氏育婴秘诀?五脏证治总论》中总括其源时谈到“有余为实，不足为虚”。
1 心
《素问?调经论》中提到“有余有五，不足有五”，分别以神、气、血、形、志代指心、肺、肝、脾、肾五脏功能的邪正盛衰病理变化，所以文章一开始即指明：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志。”
心藏神，故神有余、不足，即指心的虚实。原文“神有余则笑不休，神不足则悲。”类似的内容也见于《灵枢?本神》“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”其中“笑不休”和“悲”均属神的病变，心藏神，故病变部位在心。其中心气有余，心火偏亢，故见“笑不休”，此属心的实证;而心气不足，心神怯弱，故“悲”，此属心的虚证。至此，不禁恍然大悟，因为小儿五脏之中每每最难阐述其意的就是“心常有余”，常苦思冥想难得其要，今读番《内经》方才领悟，“心常有余”在生理上表现出小儿神思敏捷，聪明好奇，病理上则应当分为虚证和实证，此处的“心常有余”并非全指实证，心经的病变除了表现为烦躁、夜啼和口舌生疮等心火有余的实证之外，尚有心气不足，心神怯弱，易受惊吓的一面，因而在治疗上针对小儿心常有余的实证和虚证而分别选用补虚或泻实之法方才适宜。
2 肝
与心类似的还有《素问?调经论》中对于血有余、不足的论述，肝藏血，故血病多属于肝，本篇中所说的血有余、不足，实际是指肝有余、不足。肝在志为怒，肝气有余则多怒，治疗上以平肝、清肝、泻肝为主;肝气不足，疏泄失职，气机不畅，也可出现恐惧自失，惊惕肉瞤等症，治宜养血柔肝为用。此为内科所常见。引申至儿科当中小儿情志病少见，那又如何解释所谓的“肝常有余”呢?其实儿科学中的“肝常有余”并非指“肝阳亢盛”，主要是指小儿时期少阳升发之气旺盛，如草木方萌，欣欣向荣。正如《幼科发挥?五脏虚实补泻之法》中说：“云肝常有余，脾常不足，此确是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”发展至病理方面也有虚实二辨，但后世医家多将肝火上炎，肝阳上亢出现的实证，以及高热灼筋，热盛动风的急惊风证候责之于肝常有余，此言不虚，然根据《素问?调经论》所解，肝常有余应当除了血有余的实证表现之外，还包括血不足的虚证，因而有必要细辨儿科学中常见的手足搐搦，徐徐蠕动的慢惊风证候，在治疗上当以养血柔肝，扶土抑木为常法，误用清肝、泻肝之品反生恶变。
3 脾
“形有余则腹胀泾溲不利，不足则四支不用。”脾主肌肉而充形体，故形有病多主于脾。脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿生长发育旺盛，对水谷精微的需求较成人为多，然小儿脾胃薄弱，饮食稍增，则易引起运化失常。运化不足，饮食停滞，短期内多生腹胀、大便不调诸症，长期则更伤脾胃，水谷不能化生精微，气血生化乏源，又易导致气血两虚的病证，临床多见面色萎黄、四肢痿软乏力等。细究其源，虽然有形有余或不足的证候区别，但结合小儿自身特点，根本原因还在于“脾常不足”，故而在临床用药之时应处处虑及顾护脾胃为先。
4 肺
“气有余则喘咳上气，不足则息利少气。”此处所言的气有余和不足，偏指肺气有余和不足的证候，表现在发病之时，肺先受邪，肺失宣肃，肺气上逆发为喘咳等肺气壅实之证候，而恢复期由于肺气不足，则表现为少气、短气，动则气促、乏力、自汗诸症，故肺之病变则多分为发作期和恢复期而分别论治，此法尤适用于小儿哮喘，咳嗽及肺炎喘嗽等，体现了“急则治其标，缓则治其本”的治则，此亦为中医儿科学在治疗肺系病证中的优势之一。而儿科学中的“肺常不足”除了反映以上病理特点以外，还强调了小儿肺脏娇嫩，卫外不足，易受邪侵的生理特点，加上肺之气有赖脾之精微充养，脾胃健旺，则肺卫自固，而小儿脾亦不足，故肺气亦弱。
5 肾
“志有余则腹胀飧泄，不足则厥。”肾藏志，故志病多属于肾，此处有余、不足，代指肾有余、不足。肾者，胃之关也，邪气实于肾则关门不利，可见腹胀、飧泄等症;肾气不足，失于温煦充养，则出现厥的表现。此处的有余与不足和儿科学中所谓的“肾常虚”出入较大，不可曲意附会。因为小儿自出生到成人，始终处于不断地生长发育过程中，年龄越小生长发育越快。而早在《内经》就已经认识到“肾气”的生发是推动小儿生长发育、脏腑功能成熟的根本动力。小儿的脏腑功能处于“娇嫩”“未充”的阶段，这种脏腑功能的“娇嫩”与“未充”，需要在肾气的生发、推动下，随着小儿年龄的不断增长，至女子“二七”左右、男子“二八”左右才能逐渐成熟完善起来。此观点在《素问?上古天真论》中论述最详，体现在生理方面具有“肾常虚”的特点，在病理方面则多以肾精不足疾患为多，一方面表现在先天之精不足所致的各种疾患如五迟五软、解颅等，另一方面由于脾胃精微不足，影响到先天之精而产生的各种疾患如佝偻病等。因此小儿“肾常虚”主要指“肾气”，肾气包括寓于肾中的元阴元阳，禀赋于先天并赖于后天水谷精微之气的不断充养，其自身必须在小儿成长过程中逐渐得到充盛，也容易因为肾气不充盛而产生各种病变。
6 小结
通过学习和对比，应当指出，小儿五脏三不足两有余的理论虽然渊源于《内经》，但是随着认识的深入，万全提出的小儿五脏的有余及不足已经不等同于当年《内经》中的有余和不足，因为其不仅反映小儿在疾病状态下的有余和不足之外，还反映了正常生理状态下的特点，此一点亦为儿科所独有。有鉴于此，万全特别提出“人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余而肺常不足……此所谓有余不足耳，非经云虚实之谓也。”此段话有力的纠正了包括笔者在内的对于有余与不足的误解，此处的“有余不足”并不能同《内经》中的“有余不足”对号入座。万全认为《内经》所说的“有余不足”是指病理上的邪正关系，而他所述的“有余不足”则是指脏腑间相对而言的生理特性，亦因为这些生理特性，若一旦发病，常可产生可预知的特定的病理特点。作为一名儿科医生，学完《内经》之后对于儿科中所谓的“小儿五脏三不足两有余”的理论又有了新的认识，实觉开卷有益。
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