二．推拿治疗失当被起诉的主要原因
许多脊柱推拿师都面临着因治疗失当而被控告的威胁。法律上对治疗失当的定义为：医生的治疗过失是造成患者伤害的最直接原因，是由于医生因缺乏专业知识、经验或专业技能所致，或是由于医生未能应用专业知识、经验或技能进行适当的治疗或判断所致。一个完整的治疗失当诉讼案，必须有四要素：即四个“D”，责任（Duty）、失职（Derelictionof duty）、直接原因（Directcausation）和损伤（Damage）。对此，脊柱推拿者应予足够的注视，不容忽视。
早在公元前2000年，已有治疗失当的记录，当时的规定是“如果医生在切开患者的脓肿时，使患者丧命的话，将剁掉术者的双手”。1794年在美国第一例因治疗失当而被起诉。从那时起，此类案件急聚增加，到1976年至1981年，每100名医生中就有6.2名而被起诉。根据保险公司的资料，有5%的推拿医生作为被告而被起诉，随着起诉案件的增多，脊柱推拿医生要熟悉造成脊柱推拿失当而被起诉的主要原因，以减少失误。
（一）推拿失当的发生率从1991年至1995年，保险公司对1403例患者的赔偿金额达7300万美元，仅1995年对283例赔偿金额就达1500多万美元，平均每例53000美元，从1990年至1995年脊柱推拿治疗失当的主要问题如下：
1．椎间盘损伤：因椎间盘问题而被起诉者占首位（1990年占29%，1995年占26.8%），1995年椎间盘问题大多发生在腰椎（13.8%），其次是颈椎（12.2%），主要原因是腰椎—骨盆的侧扳推拿手法所致，此推拿手法一般用于有腰痛和单侧下肢痛的患者，而此类患者多有椎间盘病变。一般认为侧扳推拿手法较为安全，而脊柱推拿师又有一种倾向，患者的腰痛越重，就越更加频繁地使用搬动手法。但正常椎间盘平均旋转幅度22.6度，损伤和退变椎间盘为14.3度，这表明有椎间关节损伤时，椎间盘对抗扭转的强度降低，很小幅度的旋转即可造成损伤。从腰椎的扭转-旋转曲线可以看出，超过2-3度的旋转可能会使椎间关节扭伤。由于颈椎椎间盘退变多见于C5和C6，因而许多颈部脊柱推拿失当的的病例所造成的损伤多为上述节段的椎间盘突出，压迫颈神经。
2．骨折：1995年，10.8%脊柱推拿治疗失当被控的案件是推拿所造成的骨折。其中主要是肋骨骨折，于患者侧卧位暴力扭转胸椎时最常见的并发症之一是肋骨骨折和肋软骨分离，而椎骨骨折仅占1.5%。1例61岁的老妇因背部扭伤而求治于脊柱推拿师，第一次搬动后症状明显减轻。但随后几次大力搬动后患者的症状反而加重，行走困难，脊柱X线片检查发现：L3椎体压缩性骨折，仔细地询问病史，患者已经服用强地松龙达9年之久。因此，在脊柱推拿治疗前要仔细地询问病史并进行必要的X线片检查。有时侧扳也可造成股骨骨折和髋关节脱位等损伤，其主要原因是误诊、推拿时的蛮力和手技不熟练等。
3．误诊：1995年，11.6%的脊柱推拿失当案件是由于医生的误诊所致。因误诊使癌症患者致死的占3.8%，由于对1例患有先天性斜颈的4个月男婴未认真地检查，推拿一次后患儿出现嗜睡、无力、面色苍白呻吟等，医生再一次搬动患儿的颈部后，出现癫痫样发作、喘息样呼吸、发绀、双下肢和右臂软瘫。最后诊断为脊髓星形细胞瘤，本例患儿的肿瘤细胞已经压迫了脊髓。许多转移性肿瘤的最初临床表现为神经、肌肉和骨骼方面的症状，对这类患者严禁搬动。
4．病情加重：在1995年，因脊柱推拿治疗后造成病情加重而被起诉的案件占8.1%。例如一位妇女既往有膝关节疼痛病史，几天前从马背上跌下而症状加重，脊柱推拿师检查后认为患者的膝关节不稳，即行左腿的牵引治疗，造成患者屈膝时疼痛加重，再次检查确诊为半月板撕裂。另一例颈背痛患者，脊柱推拿师在搬动其胸椎后，患者的右肩出现剧痛，此前两天患者有右肩痛的病史。后经检查诊断为慢性功能性盂肱关节不稳、滑囊炎和肌腱炎。
5．脑血管意外：无论是否为其直接原因，脊柱推拿可引起脑血管意外。1995年占6.2%，在对107例脊柱推拿后发生脑血管意外的病例研究后发现：损伤的原因主要是椎动脉和颈内动脉受压，虽然易损伤因素与椎基底动脉缺血发生率之间的直接关系还不清楚，而且引起椎基底动脉缺血的实际发生率极低。但必须认识到椎动脉是人体唯一容易受到机械性损伤（如脊柱推拿旋转时的牵拉等）的动脉。文献报告1例脊柱推拿致使椎基底动脉缺血致死的病例。当医生采用脊柱推拿手法左右搬动患者的颈椎时，患者感到眩晕，但医生继续推拿患者的颈部。此后患者出现头下垂、脸及双手麻木、呕吐和抽搐，18小时后死亡。因此对治疗前后出现脑血管意外的各种先兆的认识极为重要。现在认为多数损伤是由于推拿者未能按常规进行各项筛选实验，如病史、测量双侧血压、颈部听诊及血管功能实验。如果推拿后出现血管意外征兆，则（1）立即停止推拿，避免动脉再次受伤；（2）严密观察，症状可能在短时间内缓解；（3）如果症状不缓解，不要惊慌，患者需要住院和抗凝治疗。
（二）讨论
造成脊柱推拿治疗失当而被起诉的主要原因依次为：椎间盘问题、骨折、误诊、病情加重和脑血管意外等。这些诉讼案表明脊柱推拿医生必须熟悉脊柱推拿疗法的潜在危害，如果缺乏专业知识，不了解患者的病情，就有可能造成事故。
预防脊柱推拿失当的主要措施是掌握脊柱推拿的适应症和禁忌症，治疗时要不断地检查和检讨治疗方案，必要时请专科医生会诊，这样可减少事故的发生。
有关推拿时防止出现脑血管意外的注意事项尚不明确，但推拿师要了解脑缺血的先兆。熟悉临床上各种检查椎基底动脉供血不足的方法和手段。对推拿后出现脑缺血先兆的患者，应尽快地检查，给予相应的治疗。推拿造成的骨折脱位多是由于暴力所致，所以要控制推搬的力量，对容易出现骨折患者，如老年或服用特殊药物的患者，要特别小心，对一些非常热衷于使用脊柱推拿手法的医生，在此需要提醒他们，要花一定的时间来询问病史和临床检查。
侧扳手法对椎间盘突出的患者安全可靠，但仍要认真对待每一例患者，以确定有无脊柱推拿的禁忌症。对不明原因疼痛加重者，要审慎地对待，需要重新评价病情，而不是反复地扳动患者。
第五节 与脊柱推拿相关的基本力学概念
一．概述脊柱推拿是以各种力学，特别是生物力学为其理论和假说依据的。与脊柱源性致病的相关学说有很多，较为认同的有脊柱各节段的固定学说、椎体的偏歪学说和由于脊柱内外的平衡失调所致的神经传导障碍学说等。虽然脊柱推拿可缓解患者脊柱的功能障碍，但脊柱推拿治疗的治疗机理仍不清楚。由于无法确定脊柱或椎体的位置异常与脊柱功能改变之间的关系，因此，将与之相关的临床表现（现象）都统称为“半脱位”（Subluxation）。
半脱位包含了“骨错缝”，即脊柱的偏歪学说和“骨固定”，即脊柱的固定学说两种，脊柱的固定学说认为脊柱固定或僵硬可导致脊神经的功能障碍。这些半脱位概念是临床上使用脊柱推拿手法的理论依据。脊柱是由骨、肌肉、血管和神经组成，具有许多机械力学和生物力学性质，其功能类似于船桁、发动机和液压装置等，许多临床现象都证实有关脊柱关节半脱位的假说是成立的，合理的。这种将脊柱结构简单化的描述对脊柱推拿者来讲是很容易接受的。作为研究探索极度复杂脊柱功能和性质的一种有效方法，机械工程模型在生物体（包括人体）中的应用正在被广泛地接受。这并不是说脊柱的结构和功能完全等同于简单的机械，因为单一的脊柱结构或功能是无法完成脊柱复杂和精确的运动和负重等功能。
在推拿界一些人将脊柱病变只是简单的分为静力下移位和动力下的功能障碍，对此可采用各种脊柱推拿手法来治疗，然而这种看法未免有些肤浅。临床应用的各种脊柱推拿手法，如一些上颈段的推拿手法是根据脊柱移位的方向来设计的。临床医师根据患者颈椎的活动度将颈椎的功能障碍分为颈椎活动度增大或颈椎活动度减少。
根据推拿临床和基础研究所提供的资料，有关研究小组在对此进行深入研究后得出的结论是：“目前，尚无法证明一些脊柱病变，如半脱位的确切病理机制和病变过程”。著名的生物力学专家White和Panjabi在对脊柱推拿的基础研究进行综合分析后于1978年发表了“脊柱推拿疗法的研究状况”一文。文章对脊柱推拿的核心问题如半脱位进行了评价，认为：“目前，不同学科的专家尚无法定量或定性地重复出由推拿医师所介绍的脊柱半脱位的征象，因此，仅就现有的资料无法使人信服推拿的治疗机制”。
脊柱推拿的生物力学致力于研究脊柱推拿理论上的不足，它是用科学的观点和方法，客观地研究脊柱内在的生物力学关系、脊柱整体的力学系统和基本的生物力学特性。运用生物力学的方法和观点来阐述脊柱推拿的基本概念和作用机制，如半脱位的确切定义等。如何将脊柱移位和功能障碍的关系有机的结合在一起，将是脊柱基础研究所面临的难题之一。
通过科学的研究方法了解脊柱生物力学的性质，进而改进脊柱推拿手法的技巧，是脊柱推拿研究的目的之一。它是要将脊柱复杂的解剖结构、生物力学性质、功能以及脊柱在正常和异常状态下的功能特点，介绍给脊柱推拿者。运用科学的定义来阐述脊柱关节“半脱位”，而不是简单地将脊柱看成是机械装置。
目前尚无法确切地阐述脊柱推拿的作用机制，因而研究脊柱推拿，不仅仅是更准确地描述脊柱关节半脱位、脊柱病变时的神经功能障碍，而且也是为了更确切地阐述脊柱推拿的作用机制，完善和改进脊柱推拿手法。通过研究更进一步了解脊柱解剖结构的特点和生物力学性质。由于在推拿界对脊柱关节半脱位的描述多是基于抽象思维或是由理论上的推测而来，医学界对脊柱推拿普遍存在着一定的偏见或是有不同的看法，所以我们要用科学的方法和术语，如解剖学、生物力学和物理学等来定义和描述脊柱关节半脱位。
一般认为脊柱关节半脱位多是由于脊柱力学结构的完整性受到破坏所致，所以对半脱位进行准确的定义必将有助于消除目前有关脊柱推拿中的某些模糊概念，对进一步理解和掌握脊柱的解剖结构和生物力学性质，提供可靠的，基本的理论依据。
对脊柱进行科学地研究，在于要运用科学的观点来阐述脊柱关节半脱位，这样可扩大，而不是限制脊柱生物力学的临床运用。应当认识到脊柱并不是象计算机构筑的模型一样，它是处于不断地更新和变化着的，虽然这种变化很慢，但与所有活体一样，脊柱的各个部分并不是一个静止的部件，它是在不断地变化着，更新着、修复着和生长着的，是生物体的一部分。正常脊柱的许多生理参数都不是恒定着的，而是不断地变化着。根据一些理论和假说，有人认为椎体间只是简单的联结，并不复杂，而实际上，维系椎体内稳定的各种机制是相当复杂的。
虽然人体脊柱的整体轮廓和功能基本相同，但没有两个不同的个体间的脊柱会是完全相同的。由于脊柱的退行性改变和各种各样的解剖学变异，使得我们对脊柱不同部位间的关系也不能简单机械地推断。我们所强调的是研究脊柱基本的生物学原理和特点，而不是仅研究脊柱运动节段的“半脱位”、“关节固定”或是仅探讨脊神经的嵌压等问题。
与机械结构不同的是，脊柱的功能是根据反馈机制调节的，主要是由负反馈控制的。一般来讲，影响负反馈调节的单一因素容易被确定。Guyton认为人体内维持体内平衡的所有控制系统都是受负反馈调节机制调节的，这是人体很重要的生理功能之一。通过机体内相互联系的反馈通道和正负反馈机制，许多因素可影响人体的反馈系统。脊柱的非线性功能和脊柱内外平衡的统一表明，运用脊柱推拿手法来治疗脊柱疾患，其机制是试图将脊柱病变与影响脊柱功能改变的单一因素联系在一起，如脊柱的对线失调、脊柱的僵硬固定等，由于将脊柱结构和功能过于简单化，因而，对此有很大的争议。所以在脊柱推拿的研究中应尽最大可能地了解和发现，影响复杂反馈过程的非正常干扰因素，以避免无效劳动和无谓的争议。
现代医学是根据疾病的病理状况来说明和表达人体异常的解剖结构和功能的。如果将脊柱的各个部分看成是相互之间没有联系的部件，那必将把人体解剖结构和功能的病理性变化情况用纯力学术语来定义和表达。由于机械应力有可能引起脊柱的病变，一些病变可能还会影响到脊柱结构的完整性，所以应当用力学的概念，特别是用生物力学的概念来描述脊柱的疾病状况。
脊柱推拿中的许多内容，如推拿术语和操作是很自然地受到力学概念的影响。如对横突和棘突推搬手法的运用以及对推拿手法的分析也是根据力学概念进行的。由于生物力学概念的应用与现代医学的内涵密不可分，所以对脊柱推拿手法的评价进而转向基本的生物力学，除此，还应包括物理学和工程学等内容，以寻求应用新的理论和方法，重新研究脊柱推拿。通过研究使我们能更进一步地了解脊柱推拿的作用机制、创新脊柱推拿手法、淘汰繁琐和不合理的脊柱推拿手法。
现代脊柱推拿手法的研究正试图将自然界基本的定律和法则运用于其中。为使脊柱的结构和功能恢复正常，脊柱推拿正在与其它学科结合。与之密切相关的基础学科有解剖学、生物力学、生理学、病理学和医学影像学以及计算机等学科，这些都是脊柱推拿者必须掌握和了解的基础学科内容和知识。
生物力学是研究力或能量作用于生物体、生物材料或生物系统时力的运动和形式的一门科学。刚体生物力学主要分为静力学和动力学两个部分，都是与脊柱推拿密切相关。无论那一方面都是一门独立的学科，有各自独立的研究内容和评价标准，是研究脊柱和脊柱推拿手法必不可少的内容(图1-1)。
脊柱的动力学研究涉及与时间因素相关的诸多脊柱内容，如在平衡状态下的脊柱运动和变化，它包含了单纯的物理和生物体的运动学（此时不考虑力对运动物体的影响）以及动力学（它是研究力对物体运动的影响），这些术语都已运用到医学当中。而静力学是研究外力对脊柱平衡影响以及脊柱内部诸力的相互作用。如图
力 学
功能障碍 移 位
动 力 学 静 力 学
物理运动学 生物运动学 动力学 应力 拉力 剪切力 压缩力张力
长度、作用力和时间是物理学的要素之一，与之相关的物理学概念有质量、加速度和速度等。常用的概念有移位、载荷、阻力和时间，这些概念被用来定量或定性分析脊柱关节半脱位。这四项要素相互联系、相互作用，密不可分。可以用标准的力学概念分析这四项要素的性质，要了解其中任何一项要素，就必须同时了解其它三项要素的含义。复合性关节半脱位可以有这四项要素中任何一个要素的改变，例如载荷、阻力、移位和时间，其中时间要素与其它三项要素密切联系（图1-2，3）。
脊柱的发生、发育、功能、矫正和潜能也可以根据这四项要素来进行客观地评价和表达的。
二．移位简单地说移位是两个物体间的距离，脊柱的移位有三种基本类型，即动力型（由于运动造成的移位）、静力型（偏歪）和张力型（变形）。
动力型移位是测量某个物体在特定的方向上单位时间内正在移动的距离。如果移位的大小和方向是特定的，应考虑到相对移位和向量，例如速度和加速度。速度的定义是单位时间内移位的变化情况或位置的变化情况，加速度是表示速度的变化率。
单纯的移位只有大小，没有向量。例如速度，即单位时间内运动的距离，而方向与距离无关。静力型移位和偏转是加速度为零时牛顿力学的特殊形式。这个概念在研究运动速度、姿势和平衡时非常有用。
在分析脊柱移位的临床意义时，常会用到另一个力学概念，即张力或变形。张力是表示物体在静力载荷条件下，物体内诸力相互作用时，物体的大小无改变。用于测量相互移位和偏斜的两个常用的方法是笛卡儿坐标系，即X、Y、Z三条彼此相关的轴线以及极坐标系统，借此来测量三维空间物体移位的角度和距离。脊柱移位（偏斜和变形）是载荷克服阻力的结果。
三．载荷载荷是外力或瞬间外力作用于一个特定的物体结构，如果作用于物体结构上垂直载荷的总量等于零，那么就可以说，此结构是处于静力平衡状态。在这种情况下，载荷的作用是在物体结构内部产生了作用力，叫做应力，应力可造成组织结构的变形。载荷和张力可分为下列几种形式：
1． 轴向载荷（拉伸和压缩）；
2． 剪切力；
3． 侧曲力；
4． 扭力。
不平衡的载荷作用于物体可影响物体的运动，改变物体的线性运动或角速度。外部载荷有四个比较重要的特点：
1． 载荷的大小；
2． 载荷的方向；
3． 载荷的作用线；
4． 载荷的作用点。
载荷所产生的各种作用力可分为以下几种：
A．重力重力所产生的载荷（如人体的体重）作用于人体的组织结构有如下性质：
1． 为连续均匀一致的作用；
2． 作用的单向性（重力线）；
3． 总作用力（体重）；
4． 重力作用时可集中于一点（重力点）。
B．生理性载荷如果以脊柱作为参照物，体内的其它作用力对其产生载荷有：
1． 肌肉作用（如平衡、动力和运动）；
2． 韧带（弹性）；
3． 液压（如血压）；
4． 肺压（肺脏）。
C．功能性载荷功能性载荷是指来自外部的动力所产生的载荷造成脊柱正负加速度的改变。这些载荷包括振动、压力和冲力。
由外部载荷作用而出现的组织结构内部诸力小于组织结构结合力的情况下，在去除载荷后，组织将回复到原来相应的位置上。一旦作用力超过组织结构的结合力，组织结构将会发生永久性的变形。如果载荷量进一步增加，最终组织结构将发生破坏，如出现撕裂或骨折等。
根据脊柱抗阻力时所产生的各种移位可以确定单位时间内作用于脊柱的载荷。
四．阻力（即组织结构的内部诸力）
阻力是指组织结构内本身所具有的抵抗外部载荷作用时组织结构所发生的扭曲变形和移位。阻力可分为两部分，即材料力学和结构力学。
A． 材料力学
1．物理学性质：具有所有材料的性质，例如，它是否具有均一性或非均一性，各向同性或各向异性等，这些性质可影响载荷时的行为；
2．流变学性质：在受到力学载荷时，材料在应力作用下的变形程度和类型，可用流变学的四个基本概念，即弹性、可塑性、黏滞性和强度来表示。
3． 摩擦系数；
4． 疲劳。
B． 结构力学
1． 物体的长度、宽度和厚度；
2． 物体的形状（材料的轮廓和分类）；
3． 定向（结构与载荷的关系）；
4． 应力集中与缺失。
这些性质可用于评价不同组织及其组成部分结构的功能和完整性。人体的组织结构，如骨骼、肌肉、软骨、韧带和肌腱对脊柱推拿专业来讲是非常重要的。在许多实例中，对检测构成物的性质更简便易行，如关节和椎间盘的性质，而不是检测其中的单一组织结构。
在临床上评价阻力时，很重要的一点是要考虑到一些因素可影响或改变组织结构的刚度，其中有：
A． 疾病；
B． 适应或训练；
C． 创伤；
D． 年龄；
E． 手术；
F． 代谢变化等。
五．时间在所有的动力系统的研究中，时间是一项非常重要的因素。在评价单位时间内的力学因素时，应了解功能组成部分的三个力学因素，它们是：
1． 单位时间内的载荷是用压力、冲力或振动来表示的；
2． 单位时间内的移位是用速度、速率或加速度来表示的；
3．单位时间内的阻力可以表示为蠕变、应力松弛、滞后和黏弹性（图1-4）。
一般认为与时间因素相关的生物学特征具有长短两种概念。
与短时间概念相关的有：
A． 生理性反应：有反射活动、刺激和习惯养成等；
B．力学效应：蠕变、应力松弛（持续变形）、黏弹性（载荷量）和疲劳（反复载荷）。
与长时间概念相关的有：
A．适应（负反馈）：包括组织结构大小的变化、密度的变化和纤维走行的变化；
B．退变（正反馈）：包括组织结构特征的消失、结构的丧失（萎缩）和功能的丧失等；
C． 生长：包括正常和异常的生长；
D． 愈合再生；
E． 遗传学方面的改变等。
时间因素的范围很广，从零点几秒到几百万年。在脊柱的静力学和动力学的定量化力学评价研究中，均要涉及时间这个概念。
六．临床应用及意义
移位、载荷、阻力和时间构成了半脱位的基础，借此可以描述脊柱半脱位。由此，可以进一步研究脊柱生物组织的力学特征以及脊柱推拿手法的作用机制，这有别于以往的相关研究，但其仍无法描述脊柱病变的病理学特征。
许多学者研究了脊柱组织的力学性质，脊柱组织结构的力学特征概述如下：
A． 肌肉；
1． 肌张力（代谢、化学和神经）；
2． 长度（收缩比和伸展能力）；
3． 大小（萎缩和肥大）；
4． 技巧。
B． 骨骼
1． 密度（应力、电现象、化学，如PH值、蛋白和矿物质等）；
2． 骨骼内部组织结构的走行（压电现象和电势）。
C． 软骨（胶原和蛋白多糖）
1． 软化；
2． 纤维化；
3． 断裂；
4． 钙化；
5．其它原因引起的变化，如创伤性、化学性（滑膜炎）和遗传性等。
D． 肌腱（胶原和蛋白多糖）
1． 创伤 可导致纤维联接的断裂；
2． 年龄；
3． 持续应力（蠕变）；
4． 持续张力（应力松弛）。
E． 韧带（胶原和弹性蛋白）
1． 超过组织结构弹性范围的可塑性变形；
2． 纤维支架的自然断裂；
3． 较小弹性瘢痕组织的修复；
4． 持续应力所致的增生；
5． 创伤?纤维硬化?钙化?骨化；
6． 损伤载荷的作用强度。
F． 椎间盘
1． 力学性质 包括骨和韧带的部分性质；
2． 疾病；
3． 化学（渗透压）。
G． 关节
1． 软组织 包括滑膜和韧带；
2． 硬组织 有骨和软骨；
3． 关节结构。
七．结论：熟悉与脊柱组织静力学和动力学相关的力学术语，将有助于我们更进一步地理解脊柱的生物力学性质。开展脊柱推拿的基础研究，建立正常和异常脊柱的生物学参数，对评价和分析脊柱推拿手法的治疗机制、确定脊柱推拿手法的适应症等方面，具有重要深远的意义。
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