“承气酱”点滴学《伤寒》| 小柴胡汤的禁忌证

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。

这一条是表病里虚误治的变证及中虚湿郁禁用小柴胡汤的禁忌证。

 

之前我们讲过，小柴胡汤治疗少阳病，有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，跟胁下满痛、呕相似，但是却不能用小柴胡，为什么呢？我们跟着这条来看。

 

首先脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；然后脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。

 

接着“医二三下之”，医生对于这样一个“脉迟浮弱恶风寒”，他并没有用一些解表的方法，浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，两次三次地反复给这个人用泻下。这是为什么呢？是糊涂吗？可能是把手足温误以为是阳明病而泻下，那既然泻下，肯定要伤脾胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。

表邪乘着泻下这个机会往里传，脾胃之气由于误下而衰，中气大伤，脾阳受损，就形成了脾虚。脾虚了之后，失去健运，既不能灌于四旁，又不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，气机不畅，所以胁下满痛。水下不行小便难，另外因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故“面目及身黄”，这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以“颈项强”。这个颈项强和湿热有关系，它不是外感的问题。

 

“治湿不利小便，非其治也”，现在是湿热的问题，应当清利湿热，使湿热从小便而解。

 

接着论述脾虚失运，寒饮内停禁用小柴胡汤，“本渴，而饮水呕者”，本来是口渴，先与小柴胡汤的“或渴”鉴别，小柴胡汤的渴是木火内郁，燥热损伤津液，现在脾气失运，水饮内停，气不化津，津液不化喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的“心烦喜呕”的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以“柴胡汤不中与之”。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。

 

水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡黄芩伤败胃气，所以“食谷则哕”。

 

这一条是小柴胡汤的禁忌证，充分说明了仲景以病机辨证为准的用方原则，也提示我们不能够只从现象来看问题，要从病机上看问题。“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，“后必下重”。“本渴，而饮水呕”的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生“食谷则哕”的问题。

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