张某,男,60岁。2013年3月13日初诊:患者系黑龙江省一个表弟,电话求治。泄泻已经半年,日四五次,甚则如稀水,畏冷,汗多,疲乏,口酸。嘱用附子理中汤加味7剂未效,知其有异,电话里反复询问,知其尚感明显腹痛。揣摩腹痛或有积滞作祟,似属虚寒夹滞,改予附子理中汤合小承气汤攻补兼施,拟方如下:
附子60g(先煎1小时),炮姜20 g,红参10 g,五灵脂10g,细辛5g,肉桂10g,
茯苓30g,枳实10g,川朴10g,炙甘草15g,大黄10g(单包,后下),生姜10g,大枣10个。3剂。按法煎之,腹痛已止,且大便已成形。唯感腹胀,食后明显。前方调整,去掉大黄,另加干姜15g,生麦芽30g再服。
按:岭南伤寒“四大金刚”之一的黎庇留有一案对我启发很大:他的弟子潘少干向黎氏学医,“无日不相过从,颇似日读一字”。某年,潘之次子发热数日不愈,不大便。最奇者,面起堆凸若麻风然,向黎氏求治。其人素虚,今复感外邪未净。黎氏为拟桃仁承气汤治之,盖太阳未愈而归血分,不得不借此为出路也。服药次日,血热即收,惟觉周身软弱如无骨者,乃改用真武汤。热尽退,数日胃气进遂愈。由此黎庇留感慨:“余初以为治虚证,彼已有端倪,不知所不能辨识者,乃在实证。”火神派擅治阳虚(阴虚亦然)之证,对实证则涉猎不足,黎氏说“不知所不能辨识者,乃在实证”,正指这一点,此话对我颇有启迪——要加强对攻法的研究。
郑钦安谈到阴阳两纲时提到实证,如饮食、气滞、血瘀、痰湿等“各部肿与痛而不喜手按者,或发热,或不发热,恶寒喜热,舌黄,便赤,脉息有神,乃为气血壅滞,皆有余之候,宜活血、行气、清凉之品”,当按实证处理,不可一例扶阳,否则会犯“实者实之戒”。提示我辈要有意识的加强对实证的研究。
前贤曾谓,“善用将军药(大黄),为医家第一能事”(《经历杂论》)。令我十分在意大黄的应用,既会用附子,又会用大黄,方是医林高手,郑钦安说过,“附子、大黄为阴阳二证两大柱角”。
2013年1月曾治重庆弟子黄某,电话求教:久泻困扰15年,腹痛腹泻,粘液样便,反复不愈。自己多方调理,服理中汤亦能好,但不久又犯,停药则大便偏于干结,最难受者是腹痛不止,自谓苔白厚腻,希望老师能想办法解决云云。揣摩腹泻而见腹痛久缠,当有积滞,此积不去,腹痛不止,泻亦难痊。因以温脾汤温通为治:
附子45g(先煎1小时),干姜15 g,炮姜30 g,红参10 g,五灵脂10g,白术90g,茯苓30g,大黄10g(单包,后下),肉苁蓉30g,生麦芽30g,炙甘草15g,生姜10g,大枣10个。5剂。
效果很好,腹痛停止,腹泻改善,药已中的,再予调理巩固。
以上张、黄二例从久泻中看出积滞,率以大黄攻之而收佳效,即是黎案启发的结果。
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