讨论内容
时间：
2019年4月16日20:00-21：00
讨论伤寒条文：66条、67条、68条、69条、70条
精彩发言
各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论66条，请大家踊跃发表自己的见解。
我们逐条讨论，先讨论66条，请大家踊跃发表自己的见解。
66、发汗后，腹胀满者，厚朴[pò]生姜半夏甘草人参汤主之。
猫猫：
发汗伤津。若患者本就胃虚，发汗后导致胃更虚。正气虚处，邪气凑之，故腹部胀满。这种胀满是气胀而非水胀，不可利小便。故用厚朴消满、行气，人参、甘草补中养胃。生姜、半夏有降逆止呕的作用，所以患者应该还有呃逆、呕逆的症状。原文里没有写，怀疑此处有漏文。
Emily:厚朴半夏降逆下气，生姜温中止呕，人参健胃生津止渴，甘草调和诸性，达到脾阳得升，胃气得降，生津而中焦胀满自除。
林利城：发汗，伤了正气，脾气受损，运化失职，气机壅滞，则腹生胀满。这是一种虚性胀满。单纯补脾会致气更壅滞，单纯行气又会伤了脾气，所以用本方扶正消胀，补虚行气，消胀除满，以人参、甘草、生姜温补脾气；厚朴、半夏通行滞气。
林利城：从另一方面考虑:病人本有脾气不足，邪犯太阳之后，表气不和影响里气，致脾虚更甚，运化失职，气机壅滞，则腹生胀满。发汗后表已解，但脾气亏虚依然，就出现汗后腹胀满的表现。
林佳明：三泻两补，厚朴下气除满，半夏和胃散结，生姜宣散滞气，三药的用量很重，消除胀满，人参甘草补益脾胃。
林佳明：厚朴半夏生姜甘草人参汤主要表现为腹胀，表现为气滞与气虚的并存，所以表现为腹胀，既有气滞又有气虚，我们讲的虚胀，以胀为主，而枳术丸主要以不欲饮食为主，所以一个选人参补气，一个选白术健脾。枳术丸主要表现中有一个不以腹胀为主，所以在枳术丸的基础上一发展就成了补中益气汤加枳实，治疗脏器下垂。所以枳术丸能够治疗气虚便秘。
用大剂量的生白术加枳实。如果是阳明的实热便秘可以用大承气汤，大家可以去对举，一个用大剂量的白术，一个用大黄芒硝，都加枳实。
67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
猫猫：
伤寒，太阳表实证，应发汗。医生没有发汗，误用了吐、下之法，引发“心下逆满、气上冲胸”。心下是指胃，误治伤胃，故胃气虚，水气由下而上，充实胃中，故胃中感觉胀满，这种胀满就是水胀。脉沉紧是里有水饮的佐证。
胃中有水，心下逆满，治宜利水降冲，方用苓桂术甘汤。
这个时候就不能再发汗了，激荡水饮将变症百出。“身为振振摇”提示水邪可能会侵入经络。
所以，此条文排列有误。“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应在脉沉紧之后。“身为振振摇者”中的“者”字应该去掉。
Emily:
太阳病误用吐法和下法后，导致气机升降失司，该上不上，该下不下，下焦水气上逆，故见心下逆满，气上冲胸，头眩，津液输布失司，下实上虚故见脉沉紧。再发汗，则筋脉进一步失养，全身筋脉痉挛故出现身为振振摇，方中桂枝降冲逆、回阳，茯苓白术，健脾渗湿，使水有去路，甘草调和药性，使升降得以恢复。
林佳明：脾阳虚水停的证治，脾阳虚，运化失职，水气内停中焦，出现心下逆满，水气具有流动不居的特点，水气向上冲逆，水饮内阻，清阳不升，则起则头晕，脉沉紧，为水寒病特征。
林佳明：《金匮要略》心下有痰饮，胸胁支满，目眩者。
林佳明：茯苓健桂剂，病痰饮者，当以温药和之，茯苓健脾利水，桂枝温阳化气，茯苓与白术，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，体现了补土制水理论。脾利水，桂枝温阳化气，茯苓与白术，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，体现了补土制水理论。
林利城：吐下之后，伤及脾阳，运化失职，水饮内停，水停心下，阻滞气机，气机不畅，则心下逆满；水气上逆，则气上冲胸、起则头眩。脉沉紧，沉主里、主水，紧则为寒，乃阳虚水饮内停之脉象。故用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化气，健脾利水。
68、发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
猫猫：发汗后病仍不解，说明不是太阳病。“反恶寒”说明体表卫气已伤。发汗伤津，所以“虚故也”，患者的脉可能是“沉细弱”。芍药甘草汤有滋阴补津的作用，加附子补阳。
Emily:发汗乃正气与邪气交争，出现恶寒的症状说明正气已经虚衰，静脉失其温养，故与芍药甘草濡养全身筋脉，附子大辛大热之品以回阳扶正。
林佳明：阴虚的症状说的不明显，芍药益阴养血，甘草甘温补中，附子温阳祛寒，阴阳双补。这首方芍药甘草汤加附子。
林佳明：太阳病发汗，还是恶寒，应该属于虚证。而且是阳虚，以方测证，还有阴虚，阴阳两虚。
高一萍：反恶寒，非独阳虚之象，而是阴阳俱虚。苓桂术甘汤与茯苓桂枝甘草大枣汤需要鉴别。
69、发汗，若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之。
《神农本草经》：【茯苓】味甘。平。主胸胁逆气。忧恚。惊邪恐悸。心下结痛。寒热。烦满。咳逆。止口焦舌干。利小便。
猫猫：先发汗，治不好就泻下。发汗伤表，泻下伤里，表里同伤。这基本上就属于胡治了。
“茯苓四逆汤”的组方是：茯苓四两、人参一两、附子一枚、炙甘草二两、干姜一两半。这是四逆汤加人参、茯苓组成的。四逆汤是回阳救逆用的，故患者必有脉沉细弱或脉微细弱的症状，其原因是津液大伤，阳随津脱。古人参有补胃气、生津液的作用，故患者还应有胃气大虚的症状。保得津液、保得胃气，人才有一线生机。茯苓起稳心、安神的作用。
Emily:发汗下之后的烦躁应该是阴阳俱虚竭的烦躁，故用四逆汤回阳。茯苓此处不好理解，查药典大概是取其健脾安神的作用吧。
林利城：发汗或误下后，伤及阴阳，阳气亏虚，虚阳浮越，故而烦躁，方用四逆汤温阳，用人参益气养阴，茯苓宁心安神。本条文以阳虚为主，故本方以温阳为主。
有医家认为本方重用茯苓，推测可能本病有水饮内停之象，阳虚则水饮内停，水饮凌心亦可见有心烦，所以用茯苓健脾利水，我觉得这样的理解也是正确的，也符合常理。不管是与四逆汤合用治疗虚阳浮越引起的烦躁，还是阳虚水泛引起的烦躁，都可以使用茯苓。
林佳明：茯苓四逆汤主之：应该用茯苓四逆汤主治。本方即四逆汤加人参、茯苓。四逆汤回阳救逆；人参补气生津除烦；茯苓镇静安神。正好合证。
其一，再次强调排除诊断法在临床上的重要性。
其二，界定亡阳型外感病的病机：肾阳欲脱，外感寒邪。
主症：恶寒、烦躁、胸闷。禁忌：不可汗，不可下。治疗：回阳救逆，益气生津，镇静安神。
70、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
猫猫：发汗后不恶寒但恶热，提示邪入阳明，故“实也”，要调和胃气。实则攻之，予以调胃承气汤治疗。“与”和“予”在古代是通假字。
Emily:前半句很好理解，不再叙述。后半句，太阳病发汗后，出现热的症状，说明津液进一步丢失，正不胜邪，病邪由表入里，从太阳转属阳明，故先予攻下力不强的调胃承气汤。
林利城:太阳病发汗后，若出现无热恶寒，则是汗不法而伤了阳气，身体失去阳气的温煦故而恶寒。若发热而不恶寒，则是热入阳明，当清泻阳明之热，本条文用到调味承气汤，当有阳明腑实之症。
林佳明:发汗后，恶寒者，虚故也，是汗出伤及里阳，里阳亏虚，不能温煦于表，出现阴阳两虚寒证，如第68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”；发汗后，不恶寒，但热者，实也，是汗出表解，里阴被伤，里热独盛，出现阴虚内热的里热证。
各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，猫兄和我都是中医爱好者，有不足的地方请各位老师包含。谢谢大家的支持！！谢谢！！
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