汗证:
①自汗—白昼汗出,动辄尤甚
②盗汗—睡时汗出,醒后汗止
③战汗—恶寒战栗,继而汗出
④绝汗—病情危重,大汗不止
盗汗程度:
①轻—出汗量少,醒后汗止,无不适感
②中—睡装浸透,醒后汗止,口干烘热
③重—被褥浸湿,反复汗出,口干烘热
医案①:江某,男,55岁,肋骨骨折术后,重度盗汗,未诉明显口渴,胃纳不佳,大便未解,舌苔白腻,脉浮滑。
一诊:
生黄芪30g 党 参15g 生白术15g
茯 苓10g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g
浮小麦15g 瘪桃干12g 大 枣15g
甘 草 6g 蒲公英15g 火麻仁15g
浓煎二汁100ml✖️3天
思路:汗证先分虚、实,虚证有阳虚、阴虚、气虚、血虚,实有湿热、阳热、血瘀、痰郁,结合脉证,辨气虚无以固表,汗出明显,四君子汤合牡蛎散,加龙骨牡蛎收敛止汗,加火麻仁通便,加蒲公英当时考虑术后炎症。
二诊:大便通畅,食欲增进,盗汗未减,舌苔厚白腻
生黄芪30g 党 参15g 生白术15g
茯 苓15g 桂 枝15g 生白芍15g
生龙骨30g 生牡蛎30g 厚 朴20g
枳 实20g 炒麦芽15g 神 曲12g
甘 草 6g 草果仁 6g
浓煎二汁100ml✖️3天
思路:湿浊明显,转为四君子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤,加厚朴、枳实化湿通便,加炒麦芽、神曲消食健胃,加草果仁亦化湿浊。
三诊:下半身汗出较前好转,上半身仍汗出明显,舌苔白腻较前稍有减退,中间偏黄。
生黄芪30g 党 参15g 生白术15g
茯 苓15g 桂 枝15g 生白芍15g
生龙骨30g 生牡蛎30g 甘 草 6g
草果仁 6g 米 仁30g 山茱萸30g
浓煎二汁100ml✖️3天
思路:盗汗仍有,去厚朴枳实麦芽神曲,加米仁化湿,山茱萸敛汗。
四诊:盗汗仍明显,感是否辩证有误,才无明显作用,请陈瑜主任会诊开方。
生黄芪15g 炙黄芪15g 炒党参12g
炒白术12g 茯 苓10g 桂 枝12g
炒白芍12g 干 姜10g 防 风10g
五味子10g 五倍子10g 生龙骨10g
山 药15g 菟丝子10g 炙甘草 6g
浓煎二汁100ml✖️4天
五诊:继续予以原方✖️4天,嘱夜间少服温热开水。
六诊:舌苔薄白,盗汗较前明显减轻,原方减干姜✖️4天。
总结经验:①本例为阳气虚,虽同为补气方,后方党参、白术、白芍均炒用,加入干姜10g温阳化饮,五味子、五倍子等敛汗之品;②吾虽主方不变,后面药物变化太多,应循二诊之方药;③前面未嘱咐夜间少饮温热开水。④请各位同仁点评,学习不同思路。
注:借鉴曹颖甫用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗盗汗,张锡纯用山茱萸治疗虚证、汗证,而生用龙骨、牡蛎亦学张锡纯之用法。临证、跟师、读经典,潜心学习。
医案②:叶某,男,55岁,胆囊切除术后,体温39.0℃,消炎痛栓塞肛50mg两次,目前体温37.5℃,中度盗汗,舌质红,舌苔薄白,脉细数。
一诊:考虑气阴两虚证
生黄芪30g 当 归12g 太子参15g
麦 冬12g 五味子10g 青 蒿12g
鳖 甲12g 炒麦芽15g 炒谷芽15g
鸡内金12g 生龙骨15g 生牡蛎15g
五倍子10g 甘 草 6g
浓煎二汁120ml✖️3天
二诊:患者自诉未服药前盗汗已止,体温恢复正常,白细胞、CRP较前明显下降,肝功能较前好转。患者未诉其他明显不适,继续服用5天巩固。
总结经验:本意想用白虎合桂枝汤,但观察体温已无明显升高,脉象非洪大有力,遂取青蒿鳖甲之意清其余热;消炎痛栓后大汗出,则气阴两亏,但因平素体质壮实,故盗汗自愈也。
结合两则医案,盗汗多数为虚证,阳虚、阴虚均可引起盗汗,观舌查脉尤为关键,此经验教训,铭记在心。
虫二按:大剂量止汗药不效,可知治病必求于本。
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