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搞定老年糖尿病，记住35句话就行！| ENDO指南解读
本文首发丨医学界内分泌频道
作者：鲸鱼 责任编辑丨梁慧楠
已授权《中国临床营养网》转载
本文提要：
缘起：更长的寿命，更复杂的病情指南：三十五句话，六大方面推荐
评论：合作与补充，照顾好老年人
越来越多的人患上了糖尿病，在65岁以上的老年人中糖尿病愈发普遍。年龄的增长会带来一系列生理病理学改变，这一变化可能与糖尿病之间产生相互作用，加速许多糖尿病并发症的发生。在过去的几十年间，虽然有部分指南列出了部分章节讨论老年人的糖尿病问题，但人们并没有真正关注到老年患者的糖尿病诊治和护理需求，因为许多老年人预期寿命有限。到如今，许多老年人能够在患上糖尿病之后再活上很久，活到85岁，甚至90岁都不再是问题。因此，现在的老年人需要面对更多的问题，除了解决眼前的问题之外，长期并发症的预防也变的愈发重要。
图 1.1 现在的老年糖尿病患者诊断后还会活很久
最近，美国内分泌学会发布了《老年人糖尿病治疗：内分泌学会临床实践指南》[1]就旨在解决这一问题，同时还发布了两份关于老年人降压药和老年人降脂药使用的随机临床试验的系统评价和Meta分析[2-3]，更丰富了指南的内容。这份指南特别适合65岁以上的老年糖尿病患者，涉及血糖、血压和血脂的筛查、预防和管理，合并症、并发症和特殊情况的管理，包括在医院和长期护理机构中糖尿病的管理以及老年1型糖尿病患者的管理。
图 1.2 老年糖尿病患者的心血管风险更高
图 1.3 老年糖尿病患者 的微血管风险也更高
这份指南强调了定期筛查的重要性。如果在老年人群中定期筛查的糖尿病前期和糖尿病的存在，那就有望对其进行早期干预，从而改善患者的预后。同时，指南也强调了需要根据老年人健康状况的异质性，提供个性化的干预措施。此外，指南还特别关注了许多更常见于老年人中的健康问题，比如低血糖在老年人中可能会导致髋部骨折等严重后果，因此指南中特别关注到了低血糖的预防。其他老年人相关的合并症，除了常见的心血管疾病以及生长疾病之外，还包括肌肉减少、虚弱、认知功能障碍、药物依从性降低和日常生活不能自理等。
图 1.4 老年人更容易出现糖尿病并发症
这项指南为医师和其他健康保健人员提供一个共同决策的框架，以帮助我们加强团队合作，共同为患者提供更为全面、个性、适合的诊治和护理建议。
图 2.1 指南发布于JCEM
这份指南共分为六个部分，分别讨论了
（1）内分泌学家和糖尿病护理专家的在老年人糖尿病中的作用；
（2）糖尿病及糖尿病前期的筛查和糖尿病的预防；
（3）老年糖尿病患者的评估；
（4）高血糖的处理；
（5）糖尿病并发症的处理；
（6）特殊情况和人群的糖尿病。
图 2.2 同时发布的高血压随机临床试验的系统评价和Meta分析
图 2.3 同时发布的高血脂随机临床试验的系统评价和Meta分析
总计给出了35条推荐意见，每条意见根据推荐强度分为（1）强：表示获益明显大于损害和负担，反之亦然，表述为“推荐（recommend）”；（2）视情况而定：表示获益与损害和负担相当，表述为“建议（suggest）”；根据等级分为高质量（⊕⊕⊕⊕） 、中等质量（⊕⊕⊕O ） 、低质量（⊕⊕OO） 和极低质量（⊕OOO） 。此外还有部分未评级的良好实践声明（Ungraded Good Practice Statement）。
1
内分泌学家和糖尿病护理专家在老年人糖尿病中的作用
对于65岁及以上新诊断糖尿病的患者，我们建议内分泌学家或糖尿病护理专家应与初级保健提供者、多学科团队以及患者共同制定个性化糖尿病治疗目标。（未评级的良好实践声明）
对于65岁及以上患有糖尿病的患者，如果患者患有1型糖尿病，或需要复杂的高血糖治疗以达到治疗目标，或患有反复的严重低血糖，或多发糖尿病并发症，那么内分泌学家或糖尿病护理专家应成为糖尿病护理的主要负责人。（未评级的良好实践声明）
2
糖尿病及糖尿病前期的筛查和糖尿病的预防
对于65岁及以上未患糖尿病的患者，我们推荐以空腹血糖和/或HbA1c筛查和诊断糖尿病或糖尿病前期（见表1）。（1|⊕⊕⊕⊕）
对于65岁及以上没有已知糖尿病，但通过空腹血糖或HbA1c检测符合糖尿病前期标准的患者，我们建议进行2小时口服葡萄糖耐量试验检查。（2|⊕⊕⊕O）
对于65岁及以上的糖尿病前期患者，我们推荐采用类似糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program）的生活方式来延迟糖尿病的进展。（1|⊕⊕⊕⊕）
表 1 ADA的糖尿病及糖尿病前期诊断标准
3
老年糖尿病患者的评估
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们建议在确定治疗目标和策略之前评估患者的总体健康状况和个人价值观（见表2-5）。（未评级的良好实践声明）
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们建议应定期进行认知功能筛查以确诊认知障碍。（2|⊕⊕OO）
对于65岁及以上同时患有糖尿病和认知障碍（即轻度认知障碍或痴呆）的患者，我们建议应简化药物治疗方案（见建议3.1）并量身定制的血糖目标（即更宽松，见建议4.1），以改善依从性并预防与治疗相关的并发症。（2 |⊕⊕OO）
表 2 老年人健康状况评估要点
表 3 老年人个人价值观评估要点
表 4 虚弱的检测工具
表 5 检测肢体障碍的常用手段
4
高血糖的处理
设定血糖目标值
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们推荐专门设计糖尿病治疗方案，以尽量减少低血糖的发生（见表3）。（1|⊕⊕⊕O）
评估老年糖尿病患者的血糖
对于65岁及以上接受胰岛素治疗的糖尿病患者，我们推荐在HbA1c之外，经常通过检测末梢血糖和/或使用连续血糖监测以评估血糖。（1|⊕⊕OO）
改变生活方式
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们推荐的高血糖的一线治疗方法为改变生活方式。（1|⊕⊕⊕⊕）
营养治疗
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们推荐评估营养状况以检测营养不良并加以控制（见表4）。（1|⊕⊕⊕⊕）
对于65岁及以上的患有糖尿病和虚弱的患者，我们建议摄入富含蛋白质和能量的饮食来预防营养不良和体重减轻。（2 |⊕⊕OO）
对于65岁及以上患有糖尿病且无法通过改变生活方式达到血糖目标的患者，我们建议避免使用限制性饮食；同时，如果患者存在营养不良的风险，不应限制单糖的摄入。（2 |⊕OOO）
高血糖的药物治疗
老年糖尿病患者的血糖管理
对于65岁及以上的糖尿病患者，除了生活方式干预至外，我们推荐二甲双胍作为血糖控制的首选口服药物。（1|⊕⊕⊕O）
对于65岁及以上患有糖尿病且无法通过生活方式干预和口服二甲双胍达到血糖目标的患者，我们推荐在二甲双胍的基础上增加其他口服药或注射剂和/或胰岛素。（1|⊕⊕⊕⊕）
5
糖尿病并发症的处理
老年糖尿病患者的高血压管理
对于年龄在65-85岁之间的糖尿病患者，我们推荐140/90 mmHg的目标血压，以降低患心血管疾病、卒中和进行性慢性肾病的风险（见表3）。（1|⊕⊕⊕O）
对于65岁及以上患有糖尿病和高血压的患者，我们推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应作为其一线治疗选择。（1个|⊕⊕⊕O）
老年糖尿病患者的高血脂管理
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们推荐每年检测一次血脂。（1|⊕⊕OO）
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们推荐他汀类药物治疗并每年检测血脂，以达到降低绝对心血管疾病事件风险和全因死亡风险的水平（见表6）。（1|⊕⊕⊕⊕）
对于65岁及以上的糖尿病患者，如果他汀类药物治疗不足以达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）降低的目标，不论是因为药物的副作用，还是LDL-c的目标太困难，我们均建议使用替代或额外的其他方法，如伊泽替米（ezetimibe）或PCSK9抑制剂。（2|⊕OOO）
对于65岁及以上患有糖尿病且空腹甘油三酯 > 500 mg/dL的患者，我们推荐使用鱼油和/或非诺贝特（fenofibrate）来降低胰腺炎风险。（1|⊕⊕OO）
老年糖尿病患者的充血性心力衰竭管理
对于65岁及以上患有糖尿病和充血性心力衰竭的患者，我们建议根据已发表的关于充血性心力衰竭的临床实践指南进行治疗（见表6）。（未评级的良好实践声明）
对于65岁及以上患有糖尿病和充血性心力衰竭的患者，应谨慎使用以下口服降糖药以防止心力衰竭恶化，包括格列奈类（glinides）、罗格列酮（rosiglitazone）、吡格列酮（pioglitazone）和二肽基肽酶-4抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, DPP-4i）。（未评级的良好实践声明）
老年糖尿病患者的动脉粥样硬化管理
对于65岁及以上患有糖尿病和动脉粥样硬化性心血管病史的患者，我们推荐在仔细评估出血风险并与患者、家人和其他照护者的共同决策之下，给予低剂量的阿司匹林（75-162 mg/d）用于心血管疾病的二级预防。（1|⊕⊕OO）
老年糖尿病患者的眼部并发症
对于65岁及以上的糖尿病患者，我们推荐每年进行全面的眼科检查以检测视网膜疾病（1|⊕⊕⊕⊕）。
老年糖尿病患者的神经病变、跌倒和下肢问题
对于65岁及以上患有糖尿病和进展期慢性多发性远端感觉运动神经病的患者，我们建议将治疗方案降至最低限度，如尽量减少镇静药物或导致直立性低血压和/或低血糖药物的使用。（2 |⊕OOO）
对于65岁及以上患有糖尿病和周围神经病变且有平衡和步态问题的患者，我们建议其转诊至理疗或跌倒管理相关人员处，以降低骨折和骨折相关并发症的风险。（2 |⊕OOO）
对于65岁及以上患有糖尿病和周围神经病变和/或外周血管疾病的患者，我们建议其转诊至足部疾病医师、骨科医师或血管专科医师处进行预防性治疗，以减少足部溃疡和/或下肢截肢的风险。（2 |⊕⊕OO）
老年糖尿病患者的慢性肾病
对于65岁及以上未接受透析的糖尿病患者，我们推荐每年对慢性肾病进行筛查，包括估计肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白与肌酐比值（UACR）。（1|⊕⊕⊕⊕）
对于65岁及以上的糖尿病患者，若该患者属于健康状况不佳的第3组（见表3）并且之前的UACR<30 mg/g，我们不建议每年额外检测UACR。（2 |⊕⊕OO）
对于65岁及以上患有糖尿病且eGFR下降的患者，我们建议限制多种糖尿病药物的使用或剂量，以尽量减少与慢性肾病相关的副作用和并发症（见表7）。（1个|⊕⊕OO）
表 6 相关的其他指南
表 7.1 老年CKD和CVD患者降糖药使用时的特别注意
表 7.2 老年CKD和CVD患者降糖药使用时的特别注意
6
特殊情况和人群的糖尿病
医院和长期护理机构中的糖尿病管理以及护理
对于65岁及以上在医院或疗养院的糖尿病患者，我们推荐制定明确的血糖目标为空腹血糖5.55-7.77 mmol/L、餐后血糖7.77-10.0 mmol/L，同时避免低血糖。（1|⊕⊕OO）
对于65岁及以上患有糖尿病、终末期疾病症或严重合并症的患者，我们推荐简化糖尿病管理策略。（1|⊕OOO）
对于65岁及以上未被诊断为糖尿病的患者，我们建议在入院期间对HbA1c进行常规筛查，以确保能够及时发现和治疗（见建议2.1）。（2 |⊕⊕OO）
评论指出，此次新发布的指南与2012年美国糖尿病协会/美国老年医学协会（ADA / AGS）联合发布的指南大致相同，这一指南在2019年的ADA指南中做了进一步的修订。这两份指南均根据老年人的健康状况分为了健康（没有或少量合并症、没有或几乎没有功能障碍）、适度健康（三种或以上合并症、轻度认知障碍和/或两种或以上功能障碍）以及健康状况不佳（患有终末期疾病、中重度认知障碍、两种或以上功能障碍和/或长期居住于护理机构）。同时，新指南中强调高血压和高血脂管理并将患者纳入到决策中的做法得到了专家的肯定。
不过，评论也对指南中的个别推荐做出了质疑。比如，指南虽然指出了对于有低血糖倾向的糖尿病患者可以放宽血糖控制目标，然而这一目标的制定仅仅基于专家意见，而缺乏相应的循证医学证据基础。同时，对于某学预期寿命有限、认知障碍和/或多种合并症的的患者，指南指出可以简化糖尿病的治疗方案，然而指南却没有给出具体的简化方案，这将为指南的实际应用带来困难。此外，评论质疑了新指南将医院和长期护理机构混为一谈的做法，认为ADA指南中将两者区别对待更为合理。
目前，由于1型糖尿病患者的治疗不断进步，有越来越多1型糖尿病患者也有机会步入老年。因此，评论指出不断增长的老年1型糖尿病患者值得单独给予指导。虽然在新指南中对此问题进行了单独阐述，但相关的推荐大多是基于专家意见，而非数据。说清2型糖尿病患者如何管理已经很困难，不过我们的确需要为1型糖尿病患者提供一些长期护理的信息。
这一指南的发布首先将会有助于改善老年糖尿病患者的管理。这份指南与先前ADA发布的指南整体上差异很小，但两者在部分章节还是能够相互支持补充。只要这些指南让更多的人所熟知，那就能让更多人了解老年糖尿病患者管理的复杂性，照顾好我们的老年糖尿病患者。
Reference:
[1] LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1520-1574. doi: 10.1210/jc.2019-00198.
[2] Murad MH, Larrea-Mantilla L, Haddad A, et al. Antihypertensive Agents in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1575-1584. doi: 10.1210/jc.2019-00197.
[3] Ponce OJ, Larrea-Mantilla L, Hemmingsen B, et al. Lipid-Lowering Agents in Older Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1585-1594. doi: 10.1210/jc.2019-00195.
[4] Miriam E. Tucker. New Endocrine Society Guidelines Address Diabetes in Older Adults. Medscape. March 23, 2019. Accessed at https://www.medscape.com/viewarticle/910856 on 2019-05-28.
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