专访沈一峰主任：如何认识“尚未满足的临床需求”？

为响应国家号召，倡导“以临床价值为导向”的新药研发，各政府部门、制药企业、临床试验机构等都做出了相应的思考和变化。中国创新药物（械）医学大会暨第七届CMAC年会系列专访有幸邀请到沈一峰主任，从药物临床试验机构这个角度来给大家做个分享。

沈一峰 博士

上海市精神卫生中心主任医师，机构办主任、伦理委员。国家“重大新药创制”科技重大专项精神药物GCP平台副组长（2008~2020）。中国QA论坛核心会员。

Q1

药监局在今年7月发布了《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则(征求意见稿)》传递的正是这个“以患者为中心”理念，您怎么看这一政策下的挑战与机遇？

沈一峰：上个月，国家药监局药品审评中心已正式发布 《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》。尽管这个指导原则是新的，但“以患者为中心”的理念并不新，它始终是新药研发的初心和使命。在日常表述中，我们更多使用“未满足的临床需求”。“以临床价值为导向”本质是要回答，药物满足了患者的什么临床需求？

首先，对需求的认识需要谨慎。举个长效抗精神病药的例子，此类药物的特点是疗效更稳定，安全性良好，显著减少用药次数（肌注一次可以管1个月、3个月，甚至6个月），数年前就占据美国抗精神病药处方的首位。但该药在国内市场的表现却远低于预期，原因很多，其中一条是“能够吃药，就不打针”的理念普遍存在于中国患者人群中。这种现象提示，相同疾病的患者，其需求可能不同。药物研发者需要更加深入地了解患者端的需求及其差异。

其次，对需求的变化需要敏感。通常创新药研发周期较长，8-10年的比比皆是。可能新药上市时，曾经无药可治的疾病，已有多种成熟的治疗方案。所以申办者需要持续关注患者“日益增长的健康生活需要”，需要反复回顾、审核和确认，最初立项时，那些“未满足的临床需求”，是否已然发生变化。

最后，在这个纸质人民币迅速引退的时代，应当对创新科技秉持足够开放的心态。利用创新科技的优点，解决日益增长的健康生活需要与发展不平衡不充分之间的矛盾问题，促进临床研究质量，提升研发效率。

Q2

在临床研究中，树立以患者为中心的服务理念，您有哪些创新及深耕的建议？

沈一峰：第一，需要更多的深度调研。前面提到的长效抗精神病药的案例，说明我们对患者端的需求调研不够。调研会涉及到不同领域、病种、疾病阶段、严重程度等，也涉及到不同患者人群。比如涉及阿尔茨海默病患者时，尤其病程进入中后期患者逐步丧失自理能力后，需要关注患者的照料者，因为他们了解更多实际情况。再比如隐私保护，很多患者来600号（我院）看病本身就不想被他人知晓，这些需求应当提前知晓并提供针对性保护措施。另外，调研可能涉及多元价值观和生命观，甚至有些想法差异很大，都需要研究者予以关注。

第二，需要满足更多数人的需求。前几年的统计表明，我国大学本科人口占比约4%。研究者本科毕业，就意味着他/她与96%的国人存在教育年限上的差异，如果再读研究生，之后在北上广工作，就有了更大差距。因此需要警惕，不能简单地推己及人，因为自己很可能没有代表性。前不久，医保局将治疗脊髓性肌肉萎缩症（SMA）的特效药诺西那生钠注射液的价格，从一针70万砍到了3万3。这是一个经典的案例，因为政府在鼓励创新研发（申办者能盈利）与国家医保携手患者家庭基本能负担（满足健康需求）之间，找到了平衡。SMA是罕见病，全国每年新增患者大约1000人，似乎跟前面讲的“更多数人的需求”相悖，但其实并不矛盾。任何一种罕见病的有效治疗，都是人民群众的健康需求。谈判专家的原话“每一个小群体都不应该被放弃”，彰显了政府为人民服务的基本属性，同时也切实鼓励了更多深耕罕见病的研发企业。

第三，设身处地去理解患者的感受，积极处理受试者的不满。我们在调研中发现，受试者抱怨补偿给太晚。引发我们思考，申办方提供的补偿费用，是否可以通过第三方直接支付给受试者，而不需要到医院转一圈。所以我们就找到一家创新支付平台合作，在实现个人信息保密的前提下，通过受试者授权使用相关信息，在第三方平台实现了快速支付。目前已有20多家医院，60多个项目在使用该系统，反响良好。通常研究团队发出付款指令后，1-2小时就到账。目前，业务已经拓展到交通费报销、误工费、应急预付款等。我个人觉得，这是“患者为中心”理念的践行。

Q3

任何一个尚未获得满意答案的临床问题，都会成为研究方案设计的源头。从未来的临床研究发展趋势看，加强患者在证据生成中的相关性上，您给申办方有哪些建议？

沈一峰：第一，邀请患者或者患者组织代表及相关专家，参与申办者的研发规划和方案设计。将纳入研究的患者表述从“受试者”转变为“参与者”，是ICH E8 R1和E6 R3的一个重要进步，深层次考虑就是让患者参与研究方案设计。其价值体现在：有助于确保获得患者的观点和想法，契合其需求；可能会增加患者对研究的信任，提高招募效率和依从性。10月底，我受邀参加罗氏公司的“临距离：患者参与临床研究知识专题培训”项目，向患者组织的代表介绍如何阅读知情同意书和招募广告，以及伦理审查的关注要点等。我觉得该项目非常有实际意义。

第二，方案设计应当基于（贴近）临床诊疗实践。在我参与的最终因无法完成招募任务而失败的项目中，研究涉及一个精神科常见病种，门诊患者很多，但就是无法符合入/排标准。事后分析，问题源自方案设计，主要是没有把产品研发放到真正的诊疗场景当中去。需要明确，产品研发成功上市后，往往会成为医生多个治疗武器中的一个，而非唯一的那个。因此方案设计必须考虑应用场景，必要时允许合用，或者不要苛求既往治疗经历。

第三，在药物研发过程中和上市后，还需要持续关注患者需求被满足的情况。尤其上市后很快被患者接受的产品，申办者需要牢记人类需求的“易变性”：一旦某个需求被满足后很容易被遗忘，而原本未凸现的次要需求可能成为主要需求。以常用的抗精神病药——奥氮平为例，该品种的疗效早已得到公认，具有一定优势，但它可能带来明显的不良反应，包括食欲增强、体重增加，升高代谢综合征的发生风险，国外防治指南已将其归为二线用药。今年美国FDA批准上市了奥氮平/samidorphan合剂，samidorphan是一种新的分子实体，属于选择性阿片受体拮抗剂，可有效控制体重增加。这个复方产品保留了奥氮平的疗效，又控制了原有的安全性风险，有望成为一款受欢迎的新武器。对申办者来说，以患者需求为导向的研发，需要持续关注可能发生变化的需求。

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