顾氏疮疡治疗理论五要

       11月中旬，中华中医药学会2013年学术年会召开，总结和交流了中医药多学科领域的研究成果。会上，首批全国中医药学术流派传承工作室之一，上海市第三批非物质文化遗产名录“顾氏外科疗法”传承代表介绍了著名顾氏外科理论与技术。 

      □ 阙华发 徐杰男 张臻 邢捷 王云飞 单玮 肖文 唐汉钧 上海中医药大学附属龙华医院 

　　顾氏外科是我国著名的中医外科世家。在百余年的传承中，顾氏外科立足传统中医理论，融汇历代外科医家所长，形成了融顾氏特色理论、顾氏特色诊治、顾氏特色外治法、顾氏特色方药等于一体的学术体系。笔者现将管窥顾氏外科诊治疮疡学术思想所得介绍如下，以飨同道。

　　整体调节  改善局部

　　顾氏外科认为“疮形于外，实根于内”。疮疡多发生于体表的皮、肉、筋、脉、骨的某一局部，一般均有比较明显的外在表现，但与脏腑功能失调密切相关。内在因素引起的脏腑功能失调或病变，可导致体表某一部位的气血壅滞而发生疮疡，局部疮疡往往是脏腑等内在病变局部的反应。

　　因此，疮疡辨证多从局部病变着手，以局部症状为辨证重点，但绝不能孤立地以局部症状为依据，必须从整体观念出发，全面地了解、分析、判断，局部辨证与全身辨证相结合，外在表现与脏腑内在病变相结合，综合参看，辨证求因，抓住病证的本质，才能治病求本。

　　疮疡治疗，有内治和外治两大类，轻浅小病可纯用外治取效，但大部分疮疡必须立足整体进行辨证施治，外治与内治并重。在内治整体调节以改善局部的情况下，外治直达病所以改善局部才能取得较好的疗效。如此，视病情不同，内治外治，当分清主次，权衡取舍。

　　如疮疡溃后，疮面色淡红而不鲜，脓出稀薄，新肌不生，愈合迟缓，伴面色无华，神疲乏力，纳少等，若单从局部疮面着手，用生肌敛疮收口药物不能取得较好疗效时，就应考虑整体；“脓为气血所化”，生肌长肉有赖于气血充足，才容易收口，故内服补益气血、健运脾胃，托里生肌的方药，能加速疮面生肌收口。

　　引温病学说扭转病势

　　在温病学说引入外科以前，《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴·外科心法要诀》等外科名著对急性疮疡的辨证，常规分为表证、里证、表里俱实证，采用非汗即下，或汗下并用的攻伐之际；在热毒内攻之际，用护心散、内固清心散等古方。

　　《疡科心得集》首先将温病学说应用于外科临床，《外证医案汇编》收集了叶天士、薛生白等温病学者运用卫气营血学说的外科案例，多采用辛凉解表、清气泄热、清凉解毒、凉营清热、清心开窍等法，比传统治法轻清灵活，疗效显著。

　　温病学说认为，温热病邪入侵人体，其发生发展变化有一定规律性，“卫之后方言气，营之后方言血”。外科疮疡的发生发展变化过程符合温病卫气营血的辨证规律，逐步由表入里、由浅入深、由轻到重、因实致虚的次第传变。

　　疮疡初起，局部肿痛,结块，皮肤红热不显,伴发热，微恶寒，口微渴等全身症状，舌尖红，苔薄白，脉细数，是病在卫分。局部肿痛加重，皮肤焮红灼热，肿块增大，伴发热不恶寒,反恶热，或寒战高热，汗出热不退，口渴，便秘，溲黄等全身症状，舌质红，苔黄，脉洪数，为火热之毒进入气分，多见于热盛肉腐成脓之际。

　　疮疡后期,若出现皮肤斑疹且其色紫滞，全身多有高热稽留不退，夜甚，口干反不甚渴，或渴不多饮，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌质红绛，苔黄糙，脉弦细数，为病在营分，多见于正虚邪盛,邪毒扩散或内陷之际。若出现皮肤瘀斑且其色深红，或疮面渗流血水，或见尿血、便血、吐血、皮肤黏膜出血,伴高热，烦躁不安，谵语发狂，痉挛抽搐，舌质绛干，无苔或灰黑苔，脉细数，为病在血分，多见于邪毒扩散或内陷之极期。

　　其治疗原则按卫、气、营、血辨证立法。《叶香岩外感温热篇》云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

　　顾氏外科认为，疮疡，尤其是颜面部疔疮、烂疔、疫疔、有头疽、锁喉痈、丹毒、流注、附骨疽、走黄内陷等急性疮疡,具有来势急骤、变化迅速,病势严重等特点，毒热之邪势猛力峻，极易入侵营血，灼阴耗津。但临证可不拘泥于温病卫气营血的辨证规律，主张根据温病传变规律，先安未受邪之地，应早期加用生地、赤芍、丹皮等凉血散血药物，截断疮毒传变深入营血，扭转病势的发展，达到缩短病程、避免疾病传变、加重的目的。

　　并宗《温疫论》“温病下不厌早”及温病学“存得一分津液，便有一分生机”的学术思想，主张“急下存阴”，早用大黄、玄明粉等通腑攻下之品，使毒从下泄，邪有出路，釜底抽薪才能熄火。

　　顾氏外科对温病养阴法尤有心得，认为外疡、内痈、皮肤病等，凡有口干咽燥、耳鸣目眩、舌质红、舌苔光剥、脉细数者，皆可用养阴法，常用药物如生地黄、玄参等滋阴增液之品,以生津护阴。

　　顾护脾胃  辨证“忌口”

　　中医学认为脾胃是后天之本，气血生化之源，气血为疮疡化毒之本，脓为气血所化。疮疡疾病多发生于人体肌表及四肢，而脾主肌肉四肢。因此，顾氏外科认为，脾胃和气血盛衰与疮疡的发生、发展、变化与顺逆转化密切相关。

　　脾胃健盛则正气充足，内外之邪不易入侵，疮疡无从发生，或易于起发、破溃及生肌敛疮而收口；脾胃损伤，则生化乏源，气血津液不足，疮疡难以起发、破溃及溃后难以敛疮收口。尤其在疮疡重症的七恶辨证中,更注重脾胃是否衰败，如虽患重症，脾胃未败，乃“得谷者昌”，尚有起死回生之转机；如脾胃已败，则百药难施，乃“绝谷者亡”，症多凶险难治。

　　同时，在疮疡致病因素中，以“火毒”、“热毒”多见，清热解毒法的临床运用非常广泛；然清热解毒之品多为苦寒药物，可短期使用，大量或长期使用则必定损伤脾胃，或伤及阳气，或冰凝血脉，毒邪无路可泄，必致僵持不化，导致疮疡难消、难脓、难溃，或变生他证等；尤其是疮疡溃后，脓血大泄，更耗气血津液，致使疮面难以收口。

　　因此，顾氏外科宗《外科正宗》“盖疮全赖脾土，调理必要端详”思想，治疗疮疡时总以顾护脾胃为本，使生化有源，气血充足，化腐溃脓，载毒外泄，生肌收口，或截断疮毒传变入里的进程，或纳谷旺盛，药物能最大限度地吸收，并使药到病所，达正盛邪却，疾病遂愈的目的。

　　而且，疮疡虽属火毒之症，但一旦脓出毒泄，用药上也应旋即渐减苦寒之品，以防损伤胃气；更忌疮疡内脓已成，再强求内消，妄投苦寒之品，以致气血冰凝，脾胃伤败，毒不得发，反致内攻。临证用药时主张甘寒清热为宜，慎用大寒大苦之品，以利对脾胃的保护，常用金银花、天葵子、蒲公英、蛇舌草、土茯苓、芦根、天花粉、生地黄、淡竹叶等，用药处处注意健脾和胃并慎用碍脾妨胃之品，如党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、苍术、厚朴、木香、砂仁等醒脾健胃药物。并倡导药疗与食疗相结合，每多取效。

　　顾氏外科认为，饮食的宜忌，对疮疡的发生、发展和预后密切相关，且其关键在于辨证。辛辣刺激、煎烤炙煿助火生热之物、肥甘厚腻之品及鸡肉、羊肉、无鳞鱼、虾蟹、香椿等发物，历来为疮疡大忌。在疮疡急性发作期，凡见局部红肿热痛，或伴发热等全身症状，此为湿热火毒炽盛之象，主张忌口，诸发物应该避忌。

　　在疮疡后期，凡见精神萎靡，呕逆频作、饮食难进、入药即吐，疮口平塌，肿势散漫，时流清稀脓水等症，此时气血津液大量耗伤，胃气将败，正气不支，邪毒内陷之象，百药难施，主张当务之急扶助胃气，培补后天生化之本。可以食疗为主，常嘱患者停止进药，以食疗代药，并大胆突破禁忌，采用发物，每天给予“小公鸡”一只，蒸汁，频频饮服，每使已入险境的危重患者精神好转，胃纳渐馨，疮口肿势渐聚，脓水变稠，正气慢慢来复，俾气血充沛，化腐溃脓，载毒外泄，从而为进一步调治创造了条件。

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　　顾氏外科肇始于顾云岩，奠基于第二代传人顾筱岩；顾筱岩以疡医名著申江，研制疔疮虫与芩连消毒饮治疗疔疮，有独特疗效，被称为“疔疮大王”；发展于第三代传人顾伯华，顾伯华是顾氏外科最杰出的继承者和发展者，又是现代中医外科学的奠基人；而今，学说进一步发展于第四代传人陆德铭、马绍尧、唐汉钧等。自20世纪80年代起，顾氏外科先后被列为国家重点学科、国家中医药管理局及上海市重点学科。

    顾氏外科提出，治疗疮疡不论阴阳、寒热、虚实，均应以扶正托毒，补养气血，顾护正气，透表达邪外出为宗旨，并贯穿始终。气血充足，运行有序，则能使毒邪移深出浅，早日液化成脓，使扩散的证候趋于限局；邪盛者，脓毒不致旁窜深溃，正虚者，不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄，肿消痛止，疮疡消散的目的。

　　3法治疮疡　清热活血、扶正托毒、通里攻下

　　顾氏外科第二代传人顾筱岩、第三代传人顾伯华教授认为疮疡系火毒为患，治疗总宜凉血清热解毒法为要，汲取古方七星剑汤、五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤等有效方药，衍化提高，创研出芩连消毒饮治疗疔疮等疮疡疾病，疗效卓著。

　　然局部气血凝滞，营气不从，经络阻隔是导致疮疡发病的关键病机。气血凝滞，日久成瘀，瘀久化火成毒，热毒内蕴又可熬血成瘀，热毒与瘀血相互搏结而形成疮疡，久则热盛肉腐，血肉腐败成脓。根据《灵枢·痈疽篇》“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”及《医宗金鉴·外科心法要诀》“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”, 顾氏外科治疗除应用清热法外，十分重视和营活血法的应用。

　　两者相伍，促使热毒清解，经络疏通，气血调和通畅，则毒疏邪散，疮疡自化，每多使肿疡消散于无形，或疮肿局限而透脓，或移深出浅，转重为轻，截断疮疡瘀久化热的病机演变，扭转肿疡向脓疡的转化，即使部分初期脓疡亦能吸收消散，或溃后易敛。

　　临证除选用生地、赤芍、丹参、虎杖、大黄、红藤、蒲公英等既清热解毒又活血化瘀的药物外，还用当归、赤芍、丹参、川芎、桃仁、泽兰、牛膝等和营活血；用忍冬藤、丝瓜络、伸筋草、桑枝等和营清热，橘络化痰通络；乳香、没药等和营止痛；炙麻黄、鹿角等和营温通；王不留行子、路路通等和营通络；水蛭、地龙、蜣螂虫等虫蚁搜剔。热极易动风者，常用既可祛风，又有清热化痰散结的僵蚕。

　　此外，疮疡热毒炽盛，热毒入腑，内结不散，当用通里攻下法，釜底抽薪，使体内壅结之火毒随大便而出，从而达到泻热散结，邪去毒消，肿消痛止的目的。常用代表药物为生大黄。大黄的用量应随火毒程度，大便状况及体质的强弱综合考虑，一般6 ~15克（后下）为宜，大便次数在日行1~3次，便后无精神不振，神疲乏力，口干及站立时腿软，头晕眼花等症状为宜。

　　疮疡多由火热之毒导致，《素问·阴阳应象大论》云:“壮火食气。”《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚。”《临证指南医案》云：“至虚之处，便是容邪之处。”顾氏外科认为，气血的盛衰直接关系着疮疡的起发、破溃、收口等。素体体虚，或患疮疡，耗伤气血，更使气血不足，正不胜邪，或易发疮疡，或疮毒壅滞不散，结聚成形，久则热盛肉腐成脓，或不能托毒外达，甚则疮毒走散，内入营血，或疮疡脓血泄后，更伤气血，气血不足，无力生肌收口，而表现为难肿、难脓、难溃、难敛，预后多逆。

　　顾氏外科提出，治疗疮疡，不论阴阳、寒热、虚实，均应以扶正托毒，补养气血，顾护正气，透表达邪外出为宗旨，并贯穿始终。气血充足，运行有序，则能使毒邪移深出浅，早日液化成脓，使扩散的证候趋于限局；邪盛者，脓毒不致旁窜深溃，正虚者，不致毒邪内陷，从而达到脓出毒泄，肿消痛止，疮疡消散的目的。临床常用药物如生黄芪、皂角刺、白芷、桔梗、苍耳子、薏仁、天花粉、败酱草等。

　　顾氏外科指出，疮疡临证当根据其症状，审其病程，划分阶段，同时结合发病部位及其邪毒的轻重，气血的盛衰，年龄大小等情况而各异。

　　病之初，病势骤急，发展迅速，病情重危，火热之毒炽盛呈蔓延之势，正邪相争剧烈，急则治其标，治标以顾本，治疗宜祛邪为先，全身整体治疗为主，用大剂凉血清热解毒祛邪之品制邪保津存阴，迅速截断扭转病势，并佐以黄芪、皂角刺等扶正托毒，促使毒邪移深就浅，易于化脓，毒随脓泄。

　　病之中，毒邪十去七八，正气亏耗，正虚难以鼓邪外出和推动血行，凉血清热解毒之品当递减并渐停，和营活血、扶正托毒之品渐增。

　　病之末，应视正气虚弱程度不同而用扶正培本托毒之法，如益气托毒、养阴托毒、温补托毒，使正气渐复，气血充盈，托毒外达，正胜邪退而收功。

　　4法疗窦瘘　药捻、灌注、拖线技术、垫棉

　　窦瘘是中医外科临床常见病、多发病，也是中医外科许多疾病的常见体征。中医药治疗难愈性窦瘘有明显的优势和特色。

　　顾伯华认为治疗瘘管应根据瘘管的部位、性质,采用不同方法的方法和药物。对肛门、乳房、耳前部等瘘管，如生于浅部，采用手术切除；生于深部，采用橡皮筋挂线；性质复杂者，则采用手术切开配合橡皮筋挂线。尤其是从挂线疗法治疗肛瘘得到启发，应用挂线疗法治疗乳房部瘘管，取得显著疗效。

　　对结核性或胁肋部或因腹腔手术后所引起的瘘管，则以药线蚀管为主，先用千金散或五五丹蘸在药线上按瘘管插入管中，每日1～2次，等到脓液减少而稠厚时，改用二宝丹或九一丹药线引流，约2周后，伤口内先有少量脓液排出，接着流出黏稠色液体如刨花水样、用棉花蘸之可以拉成一条丝状，再改用生肌散收口（腹部瘘管另用棉垫压紧，包扎固定）。

　　对一般化脓性瘘管，经切开或挂开管道后，用含升丹成分较少的药粉如七三丹、二宝丹等提脓祛腐。对异物所致的瘘管，须先取出异物（如死骨、线头等），如用蚀管法，当用含升丹成分较多的药粉如五五丹等。

　　第三代传人唐汉钧教授等采用祛腐化瘀生肌中药灌注等内外合治复杂性窦道或瘘管，外治分“拔毒蚀管—提脓祛腐—化瘀生肌”几个阶段，分别用药线或拖线蘸掺药引流加药膏外敷，管腔内药液灌注，配合绑缚、垫棉、热烘等疗法促进管腔闭合，并根据患者全身状况辨证论治，配合内服清热解毒—益气托毒—活血生肌之剂。此法疗效显著，并有无创伤、无全身反应、痛苦小、治愈后功能及外形恢复较好、后遗症甚少的优点。

　　自20世纪80年代起，顾氏外科在药捻疗法与挂线疗法基础上，借助微创治疗理念，在国内率先创制了在中医古代文献尚未阐述的拖线疗法，并将拖线疗法应用于肛瘘、浆细胞性乳腺炎的治疗，并进一步在各种先天性窦瘘、手术后形成窦瘘等难愈性窦瘘的治疗中推广应用。

　　在此基础上，自21世纪起，将拖线疗法应用在皮肤巨大痈疽，手足部疔疮，多发性肌肉深部脓肿，结核性窦瘘，糖尿病性足坏疽以及邻近心、肝、脑、肺等重要脏器，颅骨、胸骨等骨骼、肌肉以及血管而行手术扩创有高端难度的窦瘘类疾病，配合灌注疗法、垫棉压迫疗法等，均取得了明显的疗效,解决了病人迁延不愈的痛苦。