病毒性脑炎，这些影像学表现你都掌握了吗？

先看一个病例：

患儿，女，8 岁，因「头痛呕吐 3d，精神萎靡 2d」入院。

患儿 3 天前自诉头痛不适，伴有恶心呕吐，非喷射状，约 5 次/日。不伴发热，在当地医院给予「法莫替丁、维生素 B6」（具体不详）2 天，呕吐有所缓解，但仍头痛，伴有明显精神萎靡，为进一步诊治来我院治疗。

入院查体：T：37.1℃，Bp：110/80 mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔 3 mm，对光反射略迟钝，颈项强直，双肺呼吸音粗，心音低，无杂音，腹软，肝脾不大，未触及明显包块，四肢肌张力、肌力正常，膝腱反射未引出，双侧巴氏征（ ）。

辅助检查：血常规：WBC 7.8×10*9，N 60%，PLT 402×10*9/L，Hb 118 g/L； 

脑脊液检查：压力 128 mmHg，外观清亮，潘氏试验（ ），细胞数 6×10⁶/L，蛋白 0.26 g/L，糖 4.79 mmol/L ，氯 119，CKMB、LDH、肌钙蛋白均正常；

头颅 CT：双侧颞、顶叶可见多处片状低密度影，以左侧为著；

EEG 示：各个导联以慢波为主。

初步诊断：病毒性脑炎

1. 出现哪些症状应该考虑中枢神经系统感染的可能？

2. 需要完善哪些辅助检查？

3. 病毒性脑炎的诊断标准是什么？

（1）急性或亚急性起病，多有发热；

（2）有脑实质损害的症状及体征；

（3）CSF 检查：2/3 以上患儿可呈非化脓性改变；

（4）病毒病因学检查：方法主要是有 CSF 病毒性特异性抗体等，CSF 病毒培养、鉴定；

（5）EEG 检查：当大脑皮层广泛重度损害时，EEG 示广泛高电压δ波；

（6）除外其他诊断。

注：不能仅靠临床表现及 EEG 诊断病脑，因 EEG 阳性率低，不能做病因学诊断。

4．影像学特点有哪些？

主要累及基底节区、丘脑、脑干及大脑皮层，累及基底节区、丘脑及脑干的病变往往表现为对称性的，累及大脑皮层的病灶往往不对称。且单纯疱疹性脑炎主要累及颞叶、额叶底部、岛叶及边缘系统。

5. 小儿病毒性脑炎主要的鉴别诊断有哪些?

（1）肝豆状核变性脑病

主要改变是铜在脑实质内沉积引起的海绵状变性和胶质增生，以豆状核最为明显，亦可累及尾状核、丘脑、脑干及大脑皮层，病灶为双侧对称性分布。

影像学表现：脑 MRI 平扫可表现为长 T1 长 T2 异常信号，FLAIR 呈高信号，但其 DWI 信号呈等或略高信号，与病毒性脑炎的明显高信号相鉴别。

（2）一氧化碳中毒性脑病

有明显的临床病史，早期以灰质变化为主，表现为双侧基底节区对称性长 T1 长 T2 异常信号，FLAIR 及 DWI 亦呈高信号，特别是双侧苍白求对称病灶，偶可见累及中脑，数天后大脑半球白质受累有明显的病灶形成，表现为双侧侧脑室周围及半卵圆中心大片云雾状异常信号长 T1 长 T2 异常信号，FLAIR 呈高信号。

（3）急性播散性脑脊髓炎

鉴别要点：

• 播脑多在发病前 1～4 周有中枢神经系统以外的病毒等致病性微生物感染、疫苗接种史，目前主要由非特异的呼吸道和消化道感染引起；

• 病因被认为是过敏反应或自身免疫反应；

• 病理改变主要为脱髓鞘，病理检查是区分两种疾病最好的方法；

• 在脑和脑脊液中不能分离出病毒，脑脊液可有寡克隆区带，或 IgG 指数升高；

MRI：目前最重要的鉴别依据，表现为双侧大脑半球广泛受累，可见双侧大脑半球脑白质稍长 T1 长 T2 信号，MRI 的 T2 和 Flair 向显示多病灶、边界不清的高信号，T1 相通常不明显，但是相邻部位大的脱髓鞘病变可累及胼胝体，甚至到达对侧半球，白质病变通常不对称，本病可累及多个部位，如多个脑叶、双侧丘脑、双侧基底核、中脑、脑桥、双侧侧脑室旁，也可单独累及一侧丘脑或基底节核，但相对较少。

参考文献

[1]Kluczewska E, Jamroz E, Marsza E. Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in children[J].Neurol Neurochirpol,2013,37(supp12)：S45-S52.

[2] 刘彦荣、苏雪娟，小儿病毒性脑炎 MRI 影像诊断及鉴别诊断 [J]，中国 CT 和 MRI 杂志，2015，13（5）。

[3] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学（第 8 版）[M] ，人民卫生出版社，2015.