“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”出自《灵枢·口问》。
这句话是我们临床上经常引用的，就是说溲便的变化，往往要从中焦去论治。也就是说，我们现在通常认为这个“中气”就是指脾胃之气。其实并不是所有注家都这么认为的。《太素》说“肠及膀胱为中也。邪至于中，则大小便色皆变于常，及肠鸣也。”可见在这句条文来说，杨上善是以大小肠和膀胱之气为 “中气”的。这种理解是有道理的。因为三句话连起来，上气为头，中气为肠及膀胱，下气为足，很合理。而且这样解释“中气”，在病机上也很容易理解。大肠为传导之官，变化出而主大便；小肠为受盛之官，化物出而泌清浊；膀胱为州都之官，气化出而主小便。这三个腑有病了，当然会表现为大、小便的异常。不过在杨上善之后，鲜有注家从其所说，而多将中气作脾胃之气来理解。
不足是什么意思呢？后人多以虚论之，其实不止是虚。脾胃居于中焦，斡旋气机升降，但凡脾胃功能失常，不能升降气机，皆可以称为虚。正如王孟英在《随息居重订霍乱论》所言：“所谓不足者，非言中气虚也。以中气为病所阻，则不足于降浊升清之职，故溲便为之改常也。”他这里有个非常有意思的医案，我一起来看一下：
陈喆堂令郎子堂，甲寅春，连日劳瘁奔驰之后，忽然大便自遗，并非溏泻，继言腹痛，俄即倦卧不醒，及唤醒，仍言腹痛，随又沉沉睡去，或以为痧，或以为虚，邀余决之，身不发热，二便不行，舌无苔而渴，脉弦涩不调，非痧非虚，乃事多谋虑而肝郁，饥饱、劳瘁而脾困，困而食滞于中也。予槟、枳、橘、半、楂、曲、菔、楝、元胡、海䖳，服二剂，痛移脐下，稍觉知饥，是食滞下行矣。去楂、曲，加栀、芍，服一剂，更衣而愈。
此证不难于认食滞，而难于认肝郁，且当劳倦后见嗜卧证，不以为痧，必以为虚，而兼用参术以顾脾胃，如此则肝愈不舒，而变证作矣。半痴用药至轻，而奏效至捷，良由手眼双绝。余尝问半痴曰，既肝郁于上，而食不下行矣，何以干矢自遗而不觉乎。半痴谓胃与大肠，原一气相贯，惟其食滞于胃而不化，似与大肠气不相贯。故广肠宿粪出而不觉，经云：中气不足，溲便为之变，是亦变也。所谓不足者，非言中气虚也。以中气为病所阻，则不足于降浊升清之职，故溲便为之改常也，余闻而折服其善读古书，宜乎临证之神明变化，令人莫测也。（《随息居重订霍乱论》）
既然是正气不足，邪来居之，那这里的中气不足，就不光是虚证，而往往是虚中挟实之证。为什么？因为中焦有两个非常重要的脏腑：一个是脾，一个是胃。脾主升清，胃主降浊，而溲便是所有六腑最终的成果。六腑者，传化之腑，其传化的最终“成果”就是溲和便。那么我们想想，六腑主通降，谁为主？胃为之主。胃主通降，所以胃对六腑传化通降的功能有非常重要的调节作用。再者，水谷入胃，脾为胃行其津液。脾主运化，使胃受纳水谷，是运化精微的重要保证。如果脾气亏虚，中气不足，不能够运化水谷，当然也可以引起“溲便为之变”。所以我们在看到任何大便和小便的病变，都要想到中焦脾胃不足的可能性。通常大家在看到大便的异常时，很容易想到中焦脾胃，但是小便的病变就不一定能想到中焦脾胃。因为我们看这方面的病比较多，经常遇到中焦不足而致小溲诸疾。比方说虚淋、劳淋，我就常用补中益气汤来治，那这个也是中气不足。