半表半里,是指病位吗?
少阳病为半表半里。这个观点始于金代医家成无己,在其《注解伤寒论》用来注释《伤寒论》第96条时说到:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证”。
一、诸家观点
从此以后,中医界形成了“少阳主半表半里”的主流见解。对于“半表半里”当做如何理解呢?历代医家各有观点,各抒己见,各不相同,至今亦无统一定论。大略来说,主要有以下几种观点:
其一,以特定病位解读半表半里为膜原;
其二,以八纲辨证解读半表半里为“表之里,里之外”;
其三,认为“半表半里”指某两个脏腑或经脉之间具体的位置;
其四,认为条文148条中“恶寒”属太阳,故“半在表”属太阳,“口不欲食”属少阳,故半在里属少阳;
其五,认为就是纯里证;
其六,以解剖部位解释,在皮毛以下脏腑以外之部位,都属于半表半里;
……
如此种种,纷繁杂乱。我认为,仲景的本意必定只有一种,断不可能如此纷纷。那么,仲景的本意是什么呢?
今贤时振声的观点非常高明,他说:“半表半里指的是概念,而不是具体的部位。古今医家之所以对少阳的位置争论不休者,一是将半表半里的概念误认为具体部位,一是将顺序与传变等同来看,如此争论,实无必要。”
二、分析半表半里
仲景在《伤寒论》97条云:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。”此可作为少阳病的核心病机。我们分析少阳病的“半表半里”,离不开其核心病机。
那么,六经是指经络,还是指病机呢?经方大家胡希恕在讲方证内涵时说:“六经并非指经络,六经就是表里阴阳,是临床六类症候的表现形式,最终都是归结于八纲辨证之下。”
表为阳,里为阴,腑为阳,脏为阴,所以“半表”应指三阳,“半里”应指三阴。
具体来说,何谓半表呢?外为三阳,若有太阳,则需麻桂;若有阳明,当用硝黄。少阳病本证即小柴胡汤,并无加麻桂解太阳,加硝黄解阳明。由此推之,则知在外者既非太阳亦非阳明,此半在外即为少阳,与“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”是相应的。
何谓半里呢?三阴之中以太阴为首,且因为太阴脾虚,才会出现“心下满,口不欲食,大便硬”诸症,因为脾主运化,脾虚则运化失司。故“半在里”应为太阴,“血弱气尽”也应该属于太阴脾虚。
我的观点是:一则,“半表半里”也可以理解为少阳病的病位。是指在太阳经与阳明经之间。因为太阳经居身体之后,卫外主表;阳明经居身体之前,主胃为里;少阳经居于身体的侧面,正在好太阳与阳明经之间,所以称为“半表半里”。
二则,“半表半里”更应该是指病机。从临床来分析,之所以辨为少阳病,因为其病机是半虚半实,半阴半阳。何为半虚?因为有太阴脾气的虚弱;何为半实?因为有少阳经气的郁结。由此论之,“半表半里”其实是半虚半实,属于虚实夹杂。
有人认为,小柴胡汤不是少阳本证的代表方,其理由是:邪入少阳经,郁而化热,如果不兼脾胃虚弱者,少阳经的郁火就会循经上攻头面五官诸窍,出现相应的头面部位的郁火证,这就是典型的少阳本证的病机特点。而单纯的少阳本证只需要柴胡、黄芩、甘草三味药就够了。故说:少阳证的主方就是柴胡黄芩甘草汤。
我却认为,少阳病的本证是虚实平杂,既有少阳之实,亦有太脾之虚,二者是不可分离的。少阳病的主方,就应该是小柴胡汤,除了用柴胡、黄芩来治少阳经之实,亦用党参、生姜、大枣、甘草、半夏来治太阴经之虚。收起全文d 关于少阳病的病位,多数人认为是在太阳与阳明之间,太阳主表,阳明主里,故称半表半里。我的理解是,这里的病位应该是太阳经与阳明经之间,太阳居后,卫外主表;阳明居前,主胃为里;少阳居于身体侧面,故称为半表半里。少阳病的病机是半虚半实,半阴半阳,既有太阴脾虚,又有少阳郁结,属于虚实夹杂。
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