一天,心血管内科主任邀我去会诊。病人81岁,以胸前区疼痛月余为主诉入院,入院前曾在二级医院以“心绞痛”为诊断治疗十余天,不见好转,疼痛剧烈时,肌注杜冷丁以求缓解。转入我院后,按冠心病、心绞痛,治疗三天,疼痛仍不减,检查发现胸前区有红色疹块,诊断为带状庖疹。由于疼痛位于胸前区,病人处于高龄,所以,剧痛因何而起便成了会诊的主要目的。
从理论上说,心绞痛与带状疱疹疼痛很容易区分:
心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,每次发作3~5分钟,可数日一次,也可一日数次,休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性,多数病人在40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
典型心绞痛发作
典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩、左上肢前内侧,达无名指和小指,偶可伴有濒死的恐惧感觉,往往迫使病人立即停止活动,较重者还有出汗症状。疼痛历时1~5分钟,很少超过15分钟;休息或含服硝酸甘油片,在1~2分钟内(很少超过5分钟)消失。常在劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时诱发。
不典型的心绞痛
不典型的心绞痛的疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
而此例病人,男性,81岁,疼痛部位在胸前区,剧烈疼痛,病人所描述的究竟是压榨性疼痛,还是针刺样、烧灼样疼痛,很难鉴别。而且也有少数心绞痛病人的疼痛为烧灼感,所以很难排除心绞痛。特别是自发性心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系,与劳累性心绞痛相比,疼痛持续时间一般较长,程度较重,可在无任何明显诱因下发生,且不易为硝酸甘油所缓解。对卧位型心绞痛,硝酸甘油也可能无效。
虽然带状疱疹的诊断是明确的,并且剧痛就是来自带状疱疹,但是,却难以完全排除心绞痛的诊断,为了慎重,始终没有排除病人的心绞痛诊断。这样,带状疱疹的三步治疗,很难如法进行。因为在心前区叩刺梅花针和拔火罐非但病人不一定接受,心血管内科的医师们,恐怕也难接受,此时,病人、家属、医生没有人承担万一引发心绞痛的风险,而且病人对麻醉止痛药已经有所依赖,疼痛发作时,就要求打止痛针。
所以,我在和病人家属谈了我的治疗方案和担忧后,病人家属没有坚持要求治疗的意思,三步治疗只好作罢,最终,只辨证调处了中药方,综合治疗,服药后,随访也有小效,但终非理想效果。这是我印象较深,治疗最棘手的一例带状疱疹。
这一例也揭示了治疗程序中的一些问题,任何事物,有利就有弊,有治疗效果也有治疗风险,多一层考虑,风险的面就大一层,多一人参与,不同的意见就多一层,所以,顾虑越多,参与意见的人越多,治疗方案就越趋于折中的保险,越附随于公认的治疗方案。在治疗风险降低的同时,治疗效果也会大打折扣。
门诊病人,只要门诊医师和患者双方意见一致,治疗方案即可实施。而会诊的住院病人,还必须有住院医师的同意,因为住院医师要对管床病人负责,所以,在对会诊医师专业的了解有局限性时,更容易接受无风险治疗,搁置风险性治疗,真有必要冒风险治疗时,管床医师也会提出转科意见,以避开对风险的责任,所以,会诊的治疗方案,更易采取安全的折中方案。
国家中医药管理局 主管
中国中医科学院中药研究所 主办
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