一天，心血管内科主任邀我去会诊。病人81岁，以胸前区疼痛月余为主诉入院，入院前曾在二级医院以“心绞痛”为诊断治疗十余天，不见好转，疼痛剧烈时，肌注杜冷丁以求缓解。转入我院后，按冠心病、心绞痛，治疗三天，疼痛仍不减，检查发现胸前区有红色疹块，诊断为带状庖疹。由于疼痛位于胸前区，病人处于高龄，所以，剧痛因何而起便成了会诊的主要目的。
从理论上说，心绞痛与带状疱疹疼痛很容易区分：
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
典型心绞痛发作
典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，较重者还有出汗症状。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时诱发。
不典型的心绞痛
不典型的心绞痛的疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
而此例病人，男性，81岁，疼痛部位在胸前区，剧烈疼痛，病人所描述的究竟是压榨性疼痛，还是针刺样、烧灼样疼痛，很难鉴别。而且也有少数心绞痛病人的疼痛为烧灼感，所以很难排除心绞痛。特别是自发性心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，可在无任何明显诱因下发生，且不易为硝酸甘油所缓解。对卧位型心绞痛，硝酸甘油也可能无效。
虽然带状疱疹的诊断是明确的，并且剧痛就是来自带状疱疹，但是，却难以完全排除心绞痛的诊断，为了慎重，始终没有排除病人的心绞痛诊断。这样，带状疱疹的三步治疗，很难如法进行。因为在心前区叩刺梅花针和拔火罐非但病人不一定接受，心血管内科的医师们，恐怕也难接受，此时，病人、家属、医生没有人承担万一引发心绞痛的风险，而且病人对麻醉止痛药已经有所依赖，疼痛发作时，就要求打止痛针。
所以，我在和病人家属谈了我的治疗方案和担忧后，病人家属没有坚持要求治疗的意思，三步治疗只好作罢，最终，只辨证调处了中药方，综合治疗，服药后，随访也有小效，但终非理想效果。这是我印象较深，治疗最棘手的一例带状疱疹。
这一例也揭示了治疗程序中的一些问题，任何事物，有利就有弊，有治疗效果也有治疗风险，多一层考虑，风险的面就大一层，多一人参与，不同的意见就多一层，所以，顾虑越多，参与意见的人越多，治疗方案就越趋于折中的保险，越附随于公认的治疗方案。在治疗风险降低的同时，治疗效果也会大打折扣。
门诊病人，只要门诊医师和患者双方意见一致，治疗方案即可实施。而会诊的住院病人，还必须有住院医师的同意，因为住院医师要对管床病人负责，所以，在对会诊医师专业的了解有局限性时，更容易接受无风险治疗，搁置风险性治疗，真有必要冒风险治疗时，管床医师也会提出转科意见，以避开对风险的责任，所以，会诊的治疗方案，更易采取安全的折中方案。
国家中医药管理局 主管
中国中医科学院中药研究所 主办
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