作者：熊菁 (贵阳中医学院)
在学习《伤寒论》的治法中，八法之内，首先学习的就是“汗法”。本文从以下几个方面结合所学《伤寒论》的内容探讨如何应用汗法。
01汗与汗法
1.1选择汗与不汗为何如此重要？
因为汗的来源。汗是人体津液的排泄之一，属于津液。所以在治疗过程中，汗等同于津液，选择汗与不汗时，还要考虑患者自身气血虚衰与否的状况。首先，气对津液所起的作用，包括气生津液、气行津液、气摄津液三方面；津液对气所起的作用，包括津液生气、津液载气两方面。而血和津液均为液态，二者之间可以相互资生，相互转化，这种关系称为“津血同源”，亦即“血汗同源”。二者在病理上也是相互影响，相互传变，有着非常密切的关系。
1.2汗法的概念
汗法是运用具有发汗解表作用的方药，开泄腠理，调和营卫，宣发卫气来逐邪外出，解除表证的一种治疗大法，适用于一切外感疾病的初期、水肿病腰以上肿甚、疮疡病的初起、麻疹将透未透等有表证者。临床常用于解表、透疹、祛湿和消肿。
汗法的应用宜以汗出邪去为度，否则会损伤津液，耗散正气。恰当使用汗法，可微微汗出，邪随汗解，营卫相合。根据体质强弱进一步决定用药的轻重：体质虚者，宜缓汗，用药宜轻；体质强者，若表邪闭郁较重，用药可稍重，但不可令其大汗淋漓，损伤正气。对于表邪已解、麻疹已透、疮疡已溃，以及自汗、盗汗、失血、吐泻、热病后期津亏者，均不宜用。凡服用发汗剂时，药后应避风寒，忌食油腻厚味及辛辣食物。
1.3汗后转归
汗后有两种转归：一、病向愈转，邪去正复；二、若发汗太过，那么会造成新的病情变化。当大吐、大泻、大汗等病变使津液大量流失时，气也会无所依附，也会随之外脱，成为“气随津（汗）脱”，从而出现气脱亡阳的危急证候。《金匮要略心典》说：“吐下之余，定无完气”。因此，临床在使用汗吐下之法时，要做到中病即止，勿因使用过多而产生变证。气脱可亡阳，津伤可绝阴。“营行脉中，化赤为血”，如果出血过多的病人，脉外的津液为了补充血容量的不足，而大量的渗入脉内，这样便引起脉外津液的亏损，在血虚的同时，出现口干、咽燥、尿少、皮肤干燥等症状。因此，对于失血者不宜再用发汗、利尿等方法治疗。故《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗”。《伤寒论》中也有“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”的告诫。
02汉法应用的注意事项
2.1发汗与否，以何为圭臬？
以病人体质、病位表里、病情轻重为度。
在前文的汗法应用中，已经提到过，汗法针对不同体质的患者该何如。对于后二者，另当细说。辨病位之表里，可用脉象鉴别。脉浮属轻取即得，重按少力者，病位在表，是机体驱邪向外的表现，若此时加用汗法，可助机体卫阳抗邪于外。脉沉者，病位于里，据有力、无力多见以下情况：一为邪实内郁，二为气血不足，或阳虚气乏，无力升举鼓动。只凭脉象浮沉，可辨发汗与否，可否？在学医之时，亦有老师打趣，告诫学生，多思多想，临床中的病人生病，可不是照着课本生病的。实际上，在查看脉象时，浮沉亦有分类。若病人脉象浮而节律不齐，“散似杨花无定踪”为元气离散，脏腑精气衰败的危急重症，禁汗；若脉浮而虚软，为大量失血、伤阴之际，不可发汗；若脉浮而悬硬，为亡血、失精、半产、漏下等，不可发汗。而《伤寒论》所提中用汗法较多的太阳病，也是脉浮，却是卫气浮盛向外抗邪、提示病位在表之意，私以为，当是浮而有力的脉象。
另有病情轻重之分。病程日久重者，阴阳气血亏虚，故不可发汗。如《伤寒论》卷七中言：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，请便续自可，一日二三度发，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可发汗也。但若病情尚轻，还需看病情是否适合汗法，病人体质如何。若是少阴为病，邪为半表半里之处，不可汗吐下，首推和法。若病入阳明，胃肠燥热，虽发热，脉浮，但不见“头项强痛”、“恶寒”，不可汗。贸然用汗法则伤津助热，邪热上扰心神而致心中烦乱，若阳明燥热与肠中糟粕相结，即为阳明实证时，当急下以存阴。
2.2病汗与药汗
病汗就是病理性发汗，比如自汗、盗汗等，原文也有，典型的就是太阳中风之“汗出，恶风，脉浮缓”。从生活中取例，有些小伙子感冒后不着急吃药，打会球发阵汗，回家睡一觉病就好了。这里的“打会球发阵汗”起的就是一个药汗的作用。此处的患者是年轻力壮的小伙子，但对于广大体质不一的患者，还是建议通过药物作用的好。再重申一下，汗法所求绝非如大汗淋漓者，但求“遍身微汗”。
03汉法应用举例
3.1太阳病汗法的应用
回顾书本，我发现，在着墨颇多的太阳病篇时，也非所有的病皆可用汗法治疗，虽说印象里，汗法是太阳病的正治法。太阳病虽为外感病的初始阶段，但若失治误治，则变化迅速，此时再用汗法，须谨慎辨证。太阳病变证中，热证不可用汗法；虚证则补；蓄水证则可用五苓散利水道、通外窍使其“汗出愈”，以方中桂枝通阳化气而解表；蓄血证则攻下瘀热，可导热下行，服后“当微利”；在热实结胸证时，也多用大黄、芒硝等泻水逐饮的药物；痞证虽脉浮而紧，但表邪内陷入里，即便是热痞证时，也不用汗法泻火。而在热证中，治法也不同。热郁胸膈的栀子豉汤证由太阳表病发汗不当而成，属误治的逆证，选栀子导热下行；治疗肺热壅盛证的麻杏石甘汤中虽有麻黄宣肺定喘，但石膏用量倍于麻黄，治疗重在清宣肺热，而非发汗解表。
3.2太阳病汗法比较
决定不可汗的限制已是如此多了，然而太阳表证初起时，汗法亦有轻重。六淫袭表，多夹杂而来。太阳中风、太阳伤寒、表郁轻证皆可用汗法，但选药、药量各不同。取太阳中风和太阳伤寒作比，前者因营卫不调、卫强营弱，方用解肌祛风之桂枝汤；后者因外邪束表、卫阳受遏，当用麻黄汤发汗，发汗力度更大。桂枝汤治疗中风是攻补兼施的，散收相合，禁用于伤寒。《伤寒论》第四十五条言：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。令脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”此条病者虽汗后误治，但表证仍在，可正气已伤，受不了麻黄发汗的峻猛，故用桂枝汤缓发其汗。麻黄汤因其发汗力强，私以为用药当仔细。但若辨证正确，用药中病即止，疗效很好。在前言阳明病时，多用下法。但太阳阳明合病时，若辨证重在太阳，以太阳伤寒为重心，可汗，宜麻黄汤。若伤寒日久却不见传至他经，不见变证，亦可用麻黄汤。
引申一下，在太阳病篇，麻黄用量最多的药方不是伤寒表实麻黄汤，也不是肺热壅盛麻杏石甘汤，而是外寒里热的大青龙汤。此方用到六两麻黄，配伍生姜辛温发散来除表寒；也用到了鸡子大的石膏清里热。二者相反相成，为寒温并用，表里双解之剂。此方发汗之力当较麻黄汤更猛，但仍以“微似汗”为度，不得令患者大汗，得汗即止，不可过剂，以免大汗，损伤气血阴阳。
结论：《伤寒论》汗法的主要目的就是营卫调和，逐邪外出。在辨证时务必“治病必求于本”，慎用汗法，最后善用汗法，乃至八法娴熟，灵活运用。
联系客服
