伤寒论通脉四逆汤证方证原文与解释

【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。

【诠释】少阴病，下利清谷，是指便稀甚爽而完谷不化。手足厥冷，脉微欲绝，此脾肾阳虚，阴寒内盛，下不煦肠，外不温达四末，内不充盈于脉故尔。由于内真寒，格阳于外，形成假热，症见身反不恶寒，其人面色赤，此非炎热正赤，乃颧红如妆，肤浅泛红，或里寒收引拘挛腹痛，或阴盛格阳，虚阳上扰于胃则干呕，或虚火上炎所致咽痛，或下利止，脉不出者，为阳气虚不能鼓动于脉故尔，宜服通脉四逆汤，回阳救逆，通达阳气。

【治法】回阳救逆，通达内外。

【方药组成】甘草(炙)2两，附子大者1枚(生用，去皮，破2片)，干姜3两，强人4两。

【服法与禁总】上三味，以水三升，煮取一升二合，去濘，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，加芍药二两，呕者加生姜二两，咽痛者，去芍药加桔梗一两，利止脉不出者，去桔梗加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。

【经方方论】通脉四逆汤即四逆汤倍干姜重用附子而成。义在温阳驱寒之力增强，用治手足厥逆，脉微欲绝之阴盛格阳证。方后注：①面色赤者，乃阴寒内盛，格阳于外，阳浮于上，非阳明面正赤，加葱白者，通达上下阳气，以求其平。②腹中痛者，乃阴寒拘急挛缩所作，故加芍药缓急止痛。③干呕，是里寒犯胃，胃失和降所致，加生姜者，温胃止呕。④咽痛者，虚火上浮灼咽，配桔梗利咽解毒。⑤利止脉不出者，下利止，津复应脉出，今脉不出者，显然是气阴不足，血脉不充，故加人参益气复脉，以求脉出。最后提到“病皆与方相应者，乃服之。”意思是指上述诸证尽管表现不同，但必须与方证机制相一致，才可以服用。告诫后人临证化裁时，必以当时病机为宗旨，方可收到预期效果。

【经方新用】

(1)通脉四逆汤加人参18克(单煎兑人)，治疗寒厥脉微之休克。

(2)通脉四逆汤加生姜二两，少佐黄连8克，吴萸6克，治疗膈热胃寒，呕吐脘痛。

(3)通脉四逆汤加人参12克，山萸肉30克，五味子10克，治疗暴喘汗出，肺气将绝(呼吸衰竭)。

【医案举例】

例1王某，男，46岁。秋季突发上吐下泻，挥发撩乱，腹中急痛，当时按胃肠炎治，未被控制，时过二天，目陷睛迷，皮肤皱褶，瘰纹干瘪，呈现脱水状，口干齿燥，唇裂少津，手足欠温·脉沉微无力。辨证：阳衰阴脱，升降相错。

治法：回阳复脉，升清降浊。

方药：通脉四逆汤加味。

组成：人参15克(单煎兑入)，甘草(炙)20克，附子15克，干姜20克，麦冬30克，生姜30克，白芍30克，当归20克，五味子10克，木瓜18克，扁豆30克。每日1剂半，分早午晚三次温服。

复诊：服药2日，手足已温，脉转迟缓，吐泻止，伤津液脱之象略有恢复，病势较前稳定，上方继服3剂。

再诊：厥回脉复，气短神倦，口干思饮，舌质嫩红少苔，脉虚缓无力。更方以益胃生津为重点，滋养气阴。

处方：太子参18克，沙参30克，麦冬30克，石斛20克，山药15克，扁豆30克，乌梅10克，炙甘草12克，陈皮10克，药服6剂，诸症消失。谷肉果菜还需尽养一段，彻底康复。

例2程氏，女，56岁。夜间突发暴喘，汗出润发，端坐呼吸，面色苍白，呼吸气冷，精神恍惚，手足欠温，脉微，小便遗溺，病势危重，当即静脉推注毒毛旋花素K无效，在万分紧急情况下，急煎中药频饮。

处方：人参15克，麦冬30克，五味子10克，山萸肉30克，熟地18克，制附子10克，炙甘草15克。1剂汗出，2剂喘平，3剂脉出，转危为安。

【按语】四逆汤与通脉四逆汤药物组成相同，剂量有别，二方同治阴盛阳衰的四肢厥逆证。不过，四逆所治单一阳衰，而通脉四逆汤所治阴寒极盛，格阳于外，或逼阳于上，残阳游离，无所依附。故方中增干姜、附子之量，驱除阴寒，回复阳气，必要者，加葱茎通达阳气，以求阴阳和谐，这是二方在运用上的区别点。