文档介绍：病案书写 龙岩市中医院 黄腾蛟主任医师 一、中医病案的沿革 早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾病的记述，已具备了病案的基本要求，这是最早的原始病案记载．后世的“诊籍”和“医案”，是它的发展和完善．汉代名医淳于意注重病案（诊籍）的记录，《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗的25个病案，其病案格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。自汉以后，晋唐时期的《肘后备急方》《诸病源候论》《千金要方》《千金翼方》等医著中，都能见到一些散在的病案记录。宋代许叔微《伤寒九十论》可谓我国第一部医案专著，该书记载了用伤寒施治的90例病案。 明清时期，著名的医案专著颇多，收集和研究病案的工作受到了重视。明代《名医类案》收集了明以前历代名医的验案，分25门，内容丰富，涉及临床各科，病案格式包括姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。《续名医类案》《古今医案按》等均是广泛收集前人医案编辑而成。此外，出现了大量个人医案专著，如《石山医案》《薛式医案》《寓意草》《临证指南医案》等。其中清代喻嘉言的《寓意草》载有“议病式”，所列项目较全，可谓中医病案书写的雏形。 一、中医病案的沿革 近代也出现了不少著名医案，如何廉臣编著的《全国名医验案类编》、秦伯未编著的《清代名医验案精华》以及徐衡之、姚若琴编著的《宋元明清名医类案等。 新中国成立后，随着大批中医院的建立，对中医病案书写的规范要求日趋迫切。1953年卫生召开医教会议，将诊籍、医案、病例等正式定名为病案。1982年拟定了《中医病历书写格式和要求》，1991年国家中医药管理局制定了《中医病案书写规范》，在总结经验、广泛调研的基础上，2000年又进行修订、完善，形成并定名为《中医病案规范》。此规范包括中医病案书写通则、中医病案的标题名称、住院病案的排列顺序、中医病案（含住院病案、门诊病案、急诊病案）格式及书写要求、专科病案书写要
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