个案概念化之初探

Dr.Ming and Dr.Kok:
    个案概念化(case conceptualization)是咨询师必须要学习掌握的一项专业技能。此技能有助于咨询师对来访者的问题进行理解，对所获取的信息做理论的假设，并加以有意义地综合咨询关系，进而对来访者的问题进行概念化的评估与干预。从理解假设到获得信息的整合，以此作为选择适当的干预策略的基础。咨询员这些内心的活动称为「概念化过程」（安芹，2006）。许多学者的研究  认为个案概念化能提升临床工作者的同理心与作评估干预的能力（Janet, et al., 2005）。
    Loganbill ＆ Stoltenberg(1983) 认为个案概念化是咨询师在晤谈过程中，收集与来访者相关的认知、情绪、行为、人际等资讯，使其对个案的心理动力有较统整的了解，并依此订定适切的治疗目标与计画。检核向度有下列六个向度，分别是：1.个案基本资料；2.个案的自我观点；3.问题相关的历史与背景；4.人际型态；5.环境因素；6.人格动力。贺孝铭（1999）则提出八个个案概念化向度的内涵，其中前五个向度为讯息概念化，后三个向度为推论概念化（参见图一）。首先，讯息概念化主要分为五类，分别是：个案主诉、个案问题演变、个案求助原因、问题相关因素，以及个案目前功能评估。其次，推论概念化则分为三类，分别为：问题判断、形成咨询计画策略与预估咨询计画之实施。
      笔者以贺孝铭（1999）的模式，分述说明个案概念化中的讯息、推论概念化之意涵及事例。

壹、信息概念化
（一）个案主诉
    这个部分主要是从个案主诉中客观收集与整理相关讯息，其包含下列项目：
    1.个案求助的主要问题：个案来谈常会伴随多重问题前来，或是表面与深藏的问题是有所不同的。例如，生涯、家庭等。
    2.个案对自己问题的看法：例如，觉得自己会有现在的问题，都是父母造成的，跟自己一点关系也没有。
    3.个案所呈现各个问题间的关联性与一致性：例如，人类会有一定的行为模式，咨询师也得以了解与预测个案在不同事件中的关连性与一致性。譬如说，个案主诉可能为生涯问题，但深究下去，或许可以发现，早期父母的高压教养，将个案塑造成没有个人自主性的人，也就是不管他遇到什么样的事情，都自己无法做决定，得依靠他人建议来做决定）
    4.希望处遇问题的先后顺序：例如，即便个案在不同问题上可能有一定的关联性与一致性，但个案所面对的问题仍是有所轻重缓急的，不论是外在的因素，还是个案内在的欲望，所以咨询师可先询问个案的期望，再作进一步的判断。
（二）个案问题的演变
    此部分主要是收集个案问题的演变历程，但不包括对其问题的推论，包含项目如下：
    1.问题出现的时间、频率、强度和持续度：这对让咨询师对个案问题的缘由与概况有进一步的了解。
    2.问题的形成与发展：例如，从早期父母互动关系或是依恋关系来了解问题的成因，依恋关系会有代间传递的现象）
    3.曾尝试的解决方法与其结果：可从中了解个案习惯性的解决方法为何？这个方式是如何形成的？这是一个成功的例外经验？还是失败的错误方法？
    4.问题对个案造成的影响：可了解个案当前的问题对他的正负向影响，正向影响可能是从摇摆的生涯决定中，获得喘息的空间。负向影响可能是造成亲子关系间的紧张与冲突。
    5.问题产生的附带效益：从系统观而言，或许个案在生涯上的失功能是移转父母争吵的方式之一，所以也可观察此问题对个案本身或整个家庭的附带效益为何。
（三）个案求助原因
    从个案所呈现的讯息中作出有效判断，此部分包含以下项目：
    1.引发个案求助的原因：如果是个案是主动前来，晤谈动机就会比较高，反之，如果个案为非志愿个案，其晤谈意愿相对就会比较低落，父母的涉入可能也会比较深。
    2.希望达成的求助目标：这有助治疗双方了解个案的晤谈期待，以及未来可能结案的评估指标为何。
（四）个案问题相关因素
    对个案问题相关的背景变项之了解，其涵盖项目分述如下：
    1.个人背景属性因素：了解个案的性别、年龄、排行等，这些因素对个案的影响也是相当大的。例如，Erikson的心理社会发展论认为，不同年龄阶段所需要克服的挑战都有所不同，若未能顺利克服挑战，将会对未来产生负向影响。
    2.生理因素：个案的身心是相互影响的，所以也需要了解个案有无生理方面的疾患或顾虑。譬如，身形略胖的青少年，可能因同侪的嘲笑而对自己的外在会有自卑感。
    3.人格因素：譬如可从精神分析理论来探讨个案的人格发展，以及对目前问题的影响为何？ 。
    4.认知因素：了解个案有无认知扭曲的部分。
    5.情感因素：例如，个案有无可能透过工具性情绪来获得其想要的结果，就像是个案透过戏剧化的哭闹，免于父母对其生涯的过度关照。
    6.行为因素：个案目前的问题有无造成其不好的行为产生。例如，酗酒。
    7.人际因素：个案能否跟父母直接表达其内在真正的看法。
    8.环境因素：例如家庭、学校、社区等脉络，家庭可以了解整个家庭动力，个案在学校的适应状况，或是社区有无特别的文化因素来影响个案。
    9.阻力与助力：咨询师可以评估在个案问题上，个案的阻力与助力为何？例如，家人的高压控制可能是阻力，咨询师的温暖接纳可能是助力。
（五）个案目前的功能评估
    从专业与客观评估个案目前的心理功能（备注：宜由精神科医师与领有专业证照之心理师来做专业衡舰）。
    1.整体的心理、社会及职业状况之评估：譬如以生理-心理-社会模式（biopsychosocial model）来评估个案整体之状况。
    2.精神异常、人格异常或心智发展障碍之评估：例如被专业诊断为边缘性人格的个案，会有不稳定与紧张的人际关系，当被他人所拒绝时，可能会经常做一些自我伤害的事情。
    3.心智功能受医疗经验及药物使用影响之评估：需适度了解精神药物学与服用精神药物的副作用。


贰、推论概念化
（一）个案问题判断
    这个部分主要是咨询师对个案问题的假设、诊断，以及所作为判断依据的理论取向。在实务工作上，理论上要先以DSM5评估个案的精神状况，如有精神疾患的可能性，还是先鼓励个案就医为主，再视医嘱进行后续的心理咨询，这是比较保守的做法。个案的精神疾患得以排除后，就可上述讯息对个案问题作相关的假设与诊断。例如，个案因早期父母的高压控制，导致自我概念与自尊较低，进而影响其对自己未来生涯负责，会以不断转换工作来作为逃避的喘息空间。
（二）形成咨询计画策略：
    在形成咨询计画之前，要先考量个案晤谈的时程，亦即个案愿意来谈的次数。如果没有次数限制当然可作长期心理动力与人格的咨询计画。咨询师可依个案来谈问题的紧急性与个案愿意来谈的次数等，来制定咨询计画。如以上述例子，个案没有长期晤谈的意愿，或许咨询师可先引领个案探索自己的生涯兴趣、该工作所需具备的能力、目前市场趋势等来协助个案做生涯决定。
（三）预估咨询计画之实施：
    评估个案在实行咨询计画时，可能会有的进展、助力、阻力与预期的结果等。例如，个案在咨询师的鼓励与协助个案探讨生涯可能性之后，个案会愿意依其生涯兴趣来做工作的选择，而不是再以符合父母期待来选择工作，这时咨询师在此历程的接纳、陪伴与鼓励将会是个案的一大阻力，反之，父母对个案的高压控制则是一大阻力。预期的结果则是，个案需要在自己生涯兴趣与父母期待之间来回摆荡、妥协，再去做生涯决定



参考书目
安芹(2006)。个案概念化在心理咨询中的应用, 中国心理卫生杂,20 (2), 133-135.
贺孝铭（2001）。咨询员个案概念化之能力结构与评量表之编制研究。彰化师大辅导学报，22，193-230.
Falvey, J. E., Bray, T. E., & Hebert, D. J. (2005). Case Conceptualization and Treatment Planning: Investigation of Problem-Solving and Clinical Judgment. Journal of Mental Health Counseling, 27(4), 348-372.
Loganbill, C., & Stoltenberg, C. (1983). The case conceptualization format: A training device for practicum. Counselor Education and Supervision, 22 (3), 235-241.