术后伤口难愈合怎么办？专家为你解答！

创面修复：老问题又出新状况

在医学史中，创面修复技术的发展无疑是重要的一页。

在物质文明不够发达的过去，人们为争夺粮食、土地、饮水等等有限的生存资源而互相征伐，在冷兵器时代，也就是从原始社会后期到工业革命前期漫长的几千年时间里，频繁的战争导致士兵出现了大量的皮肤、软组织甚至骨组织损伤。

古代创面修复以祖国医学为代表：刮骨疗毒式的清创手术+去腐生肌的修复理念

到了近代，创面修复转变为以西方现代外科为主导，麻醉术加上无菌术的组合，可以有效快速的祛除病灶

在创面修复领域，外科手术后难愈性感染性切口属于较特殊的一类疾病，它与放射性溃疡一样，属于医源性在近几年的时间里，术后难愈性切口的病例逐年增加。

通过与6年前的数据比较，我们可以发现，术后切口不愈的发生率没有明显变化，但病例的绝对数量却显著地增多了。

为什么会出现这样的情况？究其原因，主要有以下几点：

1、随着医保普及，各医院的手术数量明显增多；

2、人口老龄化日益加剧，患者伤口修复能力较差。

在过去，七十多岁的老年人如果发生心梗，医生往往不会建议他们手术，而是倾向药物控制。但现在，八十岁以上接受换瓣搭桥手术的老年人比比皆是。

人口平均寿命延长了，但老年人的健康状况、营养状况毕竟还是不比年轻人，伤口恢复自然就慢了。

3、术后难愈性伤口还常见于急诊手术。

当患者病情十分危重时，急诊手术的主要目的还是救命，在别的方面的处理可能相对粗糙，导致术后伤口难愈合。

4、糖尿病。

在我国目前有超过一亿多的糖尿病患者，相对于非糖尿病患者，他们的愈合能力较差，并且更容易出现感染。

5、肥胖。

6、术后患者过早下地活动、负重，导致伤口反复裂开，难以愈合。

7、患者既往有风湿免疫疾病病史，长期接受皮质激素治疗，导致体内胶原蛋白合成受抑制，伤口不易愈合。

根据研究，术后难愈性伤口的相关因素按相关性从高到底排列是：糖尿病>高龄>肥胖>术后制动不良>营养不良。

术后难愈性伤口的常见种类有：

• 心胸外科开胸术后切口：异物外露、胸骨骨髓炎；

• 骨创伤术后：骨髓炎、内置物外露；

• 神经外科术后：颅骨缺损、钛板外露；

• 腹部外科术后：缝线反应、异物残留；

• 血管外科术后：伤口不愈、小栓子脱落导致远端坏死。 

临床表现需谨记

虽然病因相同，但难愈性伤口的临床表现大多相似，主要表现为：

• 拆线后伤口裂开；

• 常规外科换药无愈合趋势甚至加重；

• 伤口感染：创周红肿、大量脓性渗出、培养阳性；

• 异物外露：皮下缝线、金属内固定物、死骨等。

对原治疗机构来说，在处理难愈性创面这个问题上，可能存在以下问题：

• 原手术单位缺乏创面修复专业技能；

• 患者伤口迁延不愈，影响床位周转；

• 经治医生精神压力大；

• 患者心理焦虑，甚至产生医疗纠纷，造成不良影响；

• 后续的法律风险。

相对的，对于创面治疗单位来说，大多患者在转院后，焦虑得到明显的减轻，能够正确认识病情，并且积极配合治疗，这对医患双方都有好处，但背后的风险同样不可忽视。

创面治疗单位接盘了最后一棒，就有可能承担连带责任。在治疗方面，前期手术极大影响着皮瓣设计与后续的治疗方式。

由于患者愈合周期长，平均住院时间可长达38.3±10.2天，其费用也往往不比前次外科手术费用低，这就可能造成患者对治疗的效果、花费都不满意，极容易产生医疗纠纷。

处理方式知多少？

创面修复的处理方式主要有以下几类：

• 常规换药：这是首选的治疗方式，优点是花费少，对患者的损伤较小，但同样也存在着效率低，效果差的弊端；

• 肌皮瓣手术：修复效果较好，但继发损伤大；

• 持续封闭式负压引流：引流通畅，费用较高；

• 外源性生长因子、生长激素以及物理治疗：仅为辅助治疗手段；

• 新技术疗法：自体富血小板血浆填充治疗，微创高效。

在难愈性伤口的治疗上，主要存在以下问题：治疗周期长，花费多，风险高，难度大；肌皮瓣修复手术继发损伤大，易发生纠纷；缺少革新性的临床新技术；难以有效地改善创面愈合微环。

针对这些问题，现在临床上常用自体富血小板血浆填充疗法，治疗术后难愈性伤口。

富血小板血浆填充治疗

富血小板血浆是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物，含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白。

1993年，Hood等首先提出富血小板血浆（PRP）概念，前期多应用于口腔科和骨科领域。

近十多年来，PRP已经被应用在多种学科领域中。2010年3月，美国骨科年会上报告了多篇PRP在关节软骨和肌腱修复方面的文章，在骨科治疗领域PRP主要应用于以下几个方面：骨缺损修复、脊柱融合、半月板关节软骨损伤与修复、修复韧带/ 肌腱损伤、预防骨与关节感染。

PRP激活后，释放的各种生长因子可通过三种生物效应即趋化作用、合成分泌作用和增殖分化作用来促进主要的修复细胞包括内皮细胞、表皮细胞、成纤维细胞等的增殖分化。白细胞可防止感染，而纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构。这些都有利于伤口的修复和愈合。

自体PRP填充治疗，可充分利用血小板促进损伤修复的生理作用，通过人工搬运的方式，跨越血液循环病理屏障，使伤口处的血小板浓度高于生理浓度，持久缓慢释放生长因子，改善伤口局部的愈合微环境，提高自我修复能力。

目前，PRP主要是利用二次离心技术制取，其主要操作步骤有：

1、静脉穿刺技术抽取全血50ml；

2、将全血置入离心管中，设定离心时间，完成第一次离心；

3、分三层，吸取全部上清液至交界面下3mm，移至另一离心管；

4、再次设定离心时间，完成第二次离心。

二次离心后的血浆分为两层，上层上清液为贫血小板血浆（PPP），下层则为血小板浓缩物（PC）。吸取约3/4上清液弃掉，剩余约0.7ml摇匀，即PRP。

临床实践证明，PRP填充治疗获得了较好的效果：

来源丨医学界外科频道