名医名案之桂枝加附子汤3

2)桂枝汤长于调和营卫，附子有温阳散寒之功，阳虚漏汗或寒邪留滞加附子为宜；葛根强于解肌，项背强几几者加葛根。桂枝加附子汤用治阳虚漏汗，不同于治表虚自汗的玉屏风散，温阳敛汗与固表止汗，治法迥异。又桂枝加附子汤蠲痹通络、温经散寒治疗痹病，寒湿痹痛较甚者，或见阳虚证者，辨证治之，同样奏效。该患者兼见痹病、漏汗，盖其病机一也，故选用桂枝加附子汤。又患者肌肉酸痛日久，故重用葛根为桂枝加葛根汤以解肌。患者病久体虚消瘦，中气亏损，故加用玉屏风散以健脾益气，为治本之法以除后患，在祛邪的同时防止邪气再次侵犯，起屏风御邪之用。

(3)方药特色，桂枝辛温，解表祛寒，温通经脉，白芍味酸微寒，益阴柔筋而和营气，桂芍配伍，一散一收，具调和营卫之功。《金匮要略》中桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。仅后者较前者少白芍一味。其实，白芍能养阴和营，缓急止痛，与桂枝相伍，用于肢体烦疼，切中病情，又可制约桂、附之辛。炙甘草味甘，补中缓急，与白芍合用则酸甘化阴，养阴敛营，缓急止痛；与桂枝相配伍刚辛甘化阳，鼓舞阳气以助邪外出。附子味辛而大热，性燥烈而善走，通行十二经以除肢节之寒痹。仲景用附子的经验，生附子回阳救逆，炮附子轻用温补阳气，重用散寒除湿、止痹痛。该患者为寒湿之邪内闭，故当重用炮附子以温经散寒，且与桂枝相伍，加强扶阳温通之功。又加入当归、鸡血藤养血活血，养血以安内，活血以祛风，“血行风自灭”。加防风以御外风；加黄芪益气以增加后援，固卫以止汗；后又加白术成玉屏风之力。重用葛根以疏肌解表。生姜、大枣是脾胃药，此乃援“脾胃为生化之源”“血汗同源”之义。