作者
姬超岳 肖博 胡卫国 苏博兴 刘宇保 宋海峰 张刚 白文洁 李建兴
作者单位
清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科，北京 102218
引用本刊
姬超岳，肖博，胡卫国，等. 球囊扩张技术在输尿管镜碎石术中处理困难输尿管的有效性和安全性[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（02）：109-114.
DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20220810-00457.
通信作者
李建兴，Email：ljx1@sina.com
目的
总结球囊扩张导管在输尿管镜碎石术中处理“困难输尿管”的初步临床应用经验，探讨该技术的有效性和安全性。
方法
回顾性分析2021年4月至2022年7月清华大学附属北京清华长庚医院收治的28例（30侧）上尿路结石患者的临床资料。男23例（82.1%），女5例（17.9%）。年龄（51.5±13.6）岁。30侧结石中，左侧20侧（66.7%），右侧10侧（33.3%）；肾盂或肾盏结石7侧（23.3%），输尿管上段结石17侧（56.7%），输尿管下段结石6侧（20.0%）。结石最大径（9.4±4.2）mm；23侧（76.7%）术前合并肾积水。30侧中，拟行输尿管硬镜碎石取石术8侧（26.7%），输尿管软镜碎石取石术22侧（73.3%）。术中遇到“困难输尿管”，即输尿管管腔细小而一期上镜或上鞘困难，一期使用球囊导管进行扩张，其中球囊直径4 mm 22侧，5 mm 8侧。经F8输尿管硬镜的工作通道逆行置入球囊导管，并直视下对管腔细小部位进行扩张。单次扩张完毕后撤出球囊导管，输尿管硬镜上镜探查评估扩张效果并决定是否继续进行上镜或上鞘操作。记录手术方式、术中“困难输尿管”发生阶段、输尿管细小部位、输尿管扩张球囊导管使用相关信息、扩张后输尿管损伤分级、手术时间、术中输尿管扩张球囊导管相关不良事件、术后结石清除率、输尿管支架管拔除时间等。
结果
本研究30侧手术中，29侧（96.7%）于上镜阶段操作困难，1侧（3.3%）于软镜鞘置入阶段出现困难。共扩张输尿管细小部位37处，其中18处位于输尿管膀胱壁内段，10处位于输尿管下段，2处位于输尿管中段，7处位于输尿管上段。单个部位球囊扩张次数均为1次，单次扩张中位时间3（0.5，5.0）min，单次扩张中位最大压力1 215.9（1 215.9，1 443.9）kPa[12.0（12.0，14.3）atm]。扩张后输尿管损伤Ⅰ级28处，Ⅱ级8处，Ⅲ级1处。单侧手术时间（73.4±30.3）min。球囊扩张后上镜或置鞘成功28侧（93.3%）；失败2侧（6.7%），均为球囊扩张后仍上镜失败，留置输尿管支架管二期手术。术后第1天复查血红蛋白（134.1±12.9）g/L，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；血肌酐（86.7±23.2）μmol/L，与术前比较差异无统计学意义（P=0.263）。术后一期清石率为92.9%（26/28）。总术后并发症发生率为13.3%（4/30），其中Ⅰ级3侧，均为患侧下腹部疼痛需额外应用止痛药物；Ⅱ级1侧，为术后血尿，需静脉应用止血药。术后随访3个月，28侧成功者末次随访前均已拔除输尿管支架管，术后拔除输尿管支架管时间（36.9±11.5）d。术后3个月复查超声提示，患侧肾脏均无积水。
结论
球囊扩张技术在输尿管镜碎石术中处理“困难输尿管”具有良好的有效性和安全性。
近年来，泌尿系结石腔内微创治疗技术已取得了长足的发展，其中输尿管硬镜/软镜技术是治疗上尿路结石的重要手段[1]。然而，在接受输尿管硬镜/软镜手术治疗的人群中，部分患者先天性输尿管条件不佳（如输尿管管腔细小、迂曲等），虽非输尿管病理性狭窄，但可能导致一期手术操作失败[2-5]。因输尿管条件不佳导致的操作困难可能发生于硬镜上镜或软镜鞘置入等过程，国外学者将上述情况归纳为“困难输尿管”[2]。需要明确的是，“困难输尿管”不同于病理性狭窄，前者特指逆行操作过程中发生在结石远端的输尿管管腔细小、迂曲，其输尿管肌层结构和动力性均正常，单纯“困难输尿管”本身并不会导致梗阻。目前，对于“困难输尿管”的处理方式主要是一期留置输尿管支架管2～4周后再行二期碎石手术。亦有学者采用X线下球囊扩张方式扩张输尿管细小部位，以提高手术的一期成功率[6]。
目前，一种已获批上市的国产球囊扩张导管（沪械注准20172660448）可以通过输尿管硬镜的工作通道（球囊收缩状态下导管外径为F2.4，可通过的最小内窥镜工作通道为F4），并在内镜直视下对输尿管细小部位进行扩张，从而避免了传统球囊产品需在X线监视下定位、扩张的缺点。本研究回顾性分析2021年4月至2022年7月清华大学附属北京清华长庚医院收治的28例因“困难输尿管”使用球囊扩张导管治疗患者的临床资料，探讨该技术的有效性和安全性。
对象与方法
一、一般资料
本研究28例（30侧），男23例（82.1%），女5例（17.9%）。年龄（51.5±13.6）岁。体质量指数（24.8±3.9）kg/m2。6例有2型糖尿病史。4例有泌尿系结石病史，其中1例有同侧体外冲击波碎石史，1例有同侧留置输尿管支架管史，1例有对侧体外冲击波碎石史，1例有药物排石史。13例（46.4%）术前尿常规或尿细菌培养结果提示合并泌尿系感染，其中6例术前接受静脉抗生素治疗≥1 d。术前血红蛋白（142.6±13.7）g/L，血肌酐（91.0±28.0）μmol/L。
所有患者术前均行CTU检查，均未提示明显的输尿管狭窄或管腔细小征象。28例30侧中，结石位于左侧20侧（66.7%），右侧10侧（33.3%）；肾盂或肾盏结石7侧（23.3%），输尿管上段结石17侧（56.7%），输尿管下段结石6侧（20.0%）；结石最大径（9.4±4.2）mm；23侧（76.7%）术前因结石梗阻合并肾积水。
本研究获得清华大学附属北京清华长庚医院伦理委员会审批（21392-0-02）。
二、治疗方式
本研究30侧手术由2名经验丰富的高年资医生完成。患者于全麻下取截石位，沿导丝逆行置入F8输尿管镜探查。当出现因输尿管管腔细小上镜或上鞘困难时，采用直径4 mm（约F12）（22侧）或5 mm（约F15）（8侧）输尿管扩张球囊导管（上海INNOVEX公司），经F8输尿管硬镜的工作通道逆行置入，直视下确定待扩张部位后调整球囊位置（图1A），通过连接在器械后方的注水装置向球囊内注入生理盐水，直至球囊完全扩张达到预期扩张压力，实时监视管腔细小部位的扩张过程，维持一定扩张时间。根据经验，实际临床操作中扩张压力达到并维持于1 215.9～1 519.9 kPa（12～15 atm）[器械说明书标定的球囊最大扩张压力为1 215.9 kPa（12 atm）]，并尽量避免超过说明书标定的球囊爆破压力2 026.5 kPa（20 atm）；单次扩张时间≥3 min。单次扩张完毕后，抽出球囊内液体并撤出球囊导管，输尿管硬镜上镜探查评估输尿管扩张效果并决定是否继续进行上镜或上鞘操作（图1B～1C）。如输尿管存在多个细小部位，按上述步骤重复使用器械进行扩张。
拟行输尿管硬镜碎石取石术8侧（26.7%），用F8输尿管镜探查至结石位置后行气压弹道（瑞士 EMS公司）或钬激光（瑞士 EMS公司）碎石。拟行输尿管软镜碎石取石术22侧（73.3%），沿导丝逆行置入输尿管镜探查至肾盂输尿管连接处，留置导丝，置入F11/13输尿管软镜鞘（美国 波科公司），置入一次性电子输尿管软镜，以“粉末化”为主、“碎块化”为辅的方式行钬激光碎石。碎石后使用取石网篮（美国 波科公司）取石行结石成分分析（完全“粉末化”碎石除外）。术毕留置F6输尿管支架管。
三、观察指标
记录术中“困难输尿管”发生阶段（输尿管硬镜上镜或软镜鞘置入过程）、输尿管细小部位、输尿管扩张球囊导管使用相关信息（球囊直径、单侧扩张部位数量、单个部位扩张次数、单次扩张时间、单次最大扩张压力等）、扩张后输尿管损伤分级、手术时间、输血率、术中输尿管扩张球囊导管相关不良事件（器械部件破损或失灵及对人体造成的损伤等）、结石成分、输尿管支架管拔除时间。F8输尿管硬镜无法通过输尿管细小部位定义为上镜失败， F8输尿管镜可以到达结石位置（输尿管硬镜碎石取石术）或肾盂（输尿管软镜碎石取石术）定义为上镜成功。软镜鞘前端可置于输尿管中上段并可完成碎石操作定义为置鞘成功。内镜下输尿管损伤程度[7]：0级为无损伤，Ⅰ级为仅累及黏膜层而无肌层的损伤，Ⅱ级为仅累肌层而无浆膜层的损伤，Ⅲ级为累及输尿管壁全层的损伤，Ⅳ级为输尿管撕脱。
术后第1天复查血常规、肾功能、C反应蛋白、降钙素原等。术后第1天复查KUB观察结石残留情况（＞4 mm的残石定义为有临床意义残石）和输尿管支架管位置。术后3个月复查超声观察肾积水情况。
四、统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件处理数据。正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。计数资料以例数或百分率表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
本研究30侧手术，29侧（96.7%）于上镜阶段操作困难，1侧（3.3%）于软镜鞘置入阶段出现困难。术中未发现输尿管管腔严重狭窄（如管腔仅容导丝通过，或无法通过导丝甚至管腔闭锁），所有管腔细小部位均可通过输尿管扩张球囊导管，单处输尿管管腔细小部位长度均≤2 cm。共扩张输尿管细小部位37处，其中25侧1处，3侧2处，2侧3处；18处位于输尿管膀胱壁内段，10处位于输尿管下段，2处位于输尿管中段，7处位于输尿管上段。单处部位球囊扩张次数均为1次，单次扩张中位时间3.0（0.5，5.0）min，单次扩张球囊中位最大压力1 215.9（1 215.9，1 443.9）kPa[12.0（12.0，14.3）atm]。2侧因初期手术使用球囊经验不足，误将球囊压力增加至超过说明书标定的球囊爆破压力2 026.5 kPa（20 atm）。术中未出现器械破损、失灵或撤出困难的情况。
37处扩张部位输尿管损伤程度分别为Ⅰ级28处，Ⅱ级8处，Ⅲ级1处。术中未发生输尿管扩张球囊导管使用相关不良事件。单侧手术时间（73.4±30.3）min。30侧手术中，球囊扩张后上镜或置鞘成功28侧（93.3%）；失败2侧（6.7%），其中1侧考虑为球囊使用初期经验不足，扩张时间过短（0.5 min），1侧扩张后继续上镜2 cm仍存在狭窄环，此2侧均留置输尿管支架管二期手术。
扩张成功的28例患者术后第1天血红蛋白（134.1±12.9）g/L，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；血肌酐（86.7±23.2）μmol/L，与术前比较差异无统计学意义（P=0.263）；C反应蛋白（10.5±11.5）mg/L，降钙素原（0.05±0.04）ng/ml。术后均未输血。2侧术后存在有临床意义残石，一期清石率为92.9%（26/28）。6侧因考虑输尿管条件不佳术中完全“粉末化”碎石未取出结石标本，术后共获得22份结石标本，结石主体成分分别为一水草酸钙18份，二水草酸钙1份，无水尿酸2份，碳酸磷灰石1份。术后并发症发生率为13.3%（4/30），Clavien Ⅰ级3侧，均为患侧下腹部疼痛需额外应用止痛药物，无术后应用退热药或升级抗生素病例；Ⅱ级1侧，为术后血尿需静脉应用止血药物。
术后随访3个月，拔除输尿管支架管时间（36.9±11.5）d。术后3个月复查超声，28侧肾脏均无积水。2侧行二期手术，1侧留置输尿管支架管38 d后成功行输尿管软镜碎石取石术；1侧留置输尿管支架管27 d后，患者要求拔管不处理结石自动离院。
讨 论
得益于器械的进步和术者经验的不断丰富，逆行腔内微创碎石技术已取得了长足的发展。然而，目前临床实际操作中仍存在一定比例的患者无法实现一期成功清石，“困难输尿管”便是其中原因之一。Cetti等[2]于2011年提出“困难输尿管”的概念，指输尿管硬镜/软镜手术中因输尿管生理性管腔细小、迂曲或解剖结构异常所致的一期上镜或置鞘操作困难。需要注意的是，“困难输尿管”概念中的管腔细小不同于因各种原因导致的病理性输尿管狭窄，二者在输尿管管腔大小、形态、涉及长度、成因、形成机制等诸多方面存在明显不同。本研究中球囊扩张导管的应用场景也均为输尿管的生理性改变。本研究结果显示，绝大多数的“困难输尿管”为上镜阶段出现，且输尿管细小部位主要位于输尿管下段，尤其是膀胱壁内段或输尿管膀胱开口，这一特点与既往文献结果相符[8]。
国外文献报导“困难输尿管”的发生率为5.9%～16%[2-5，8]。苏博兴等[9]对输尿管软镜手术一期留置软镜鞘失败率和相关预测因素的研究结果显示，20.3%（24/118侧）的手术一期上鞘失败。虽然通过大样本量数据分析输尿管软镜手术的真实一期成功率具有重要意义，但上述数据仅能作为“困难输尿管”大致发生率的参考，不同中心之间的数据并不具备可比性，原因在于不同中心使用的器械规格不同（如输尿管镜、软镜鞘等），术者的操作经验和技术水平不同，对上镜或置鞘困难的主观判断也存在差异。既往文献中对上镜或置鞘成功的界定标准也未统一[10]，在未对“困难输尿管”进行统一、规范化定义的情况下，不同时期“困难输尿管”的发生率可能存在差异。
对于“困难输尿管”传统的处理方式通常是留置输尿管支架管被动扩张，等待2～4周后再行二期手术，通常二期手术成功率可接近100%[11]。也有中心对拟行输尿管软镜的患者常规术前预置输尿管支架管，也可使手术成功率接近100%[7]。虽然研究结果表明预置管患者发生软镜鞘损伤的风险更低[7，12-13]，但术前常规预置输尿管支架管的必要性尚需进一步探讨。术前常规预置输尿管支架管可能带来额外的医疗费用、患者痛苦和置管并发症风险，尤其是在我国医保情况下，是否更加符合成本效益仍需要进一步明确。除留置输尿管支架管，主动扩张后一期手术也可作为一种治疗选择。主动扩张包括使用球囊或扩张器进行扩张，球囊相比同轴扩张器对输尿管的损伤更小，更加可控。球囊类产品应用较多的是UroMax Ultra输尿管球囊扩张导管[6]，其规格F12～21，但需要在透视下完成操作。目前，也有研究报道了氨茶碱术前膀胱灌注舒张下段输尿管的相关经验，但类似的研究仍较少[6]。
球囊扩张导管的出现为“困难输尿管”的一期处理提供了新的技术手段。同其他球囊类产品类似，一期手术避免了传统处理方式（留置输尿管支架管等待二期手术）需要两次住院、两次全麻、治疗周期延长、输尿管支架管相关并发症等问题，相应地也避免了二期治疗的费用。对于患者而言，一期手术解决问题相比二期处理的接受度往往更高。直视下经内镜工作通道进行球囊径向扩张更具有优势：避免了透视下对术者和患者的电离辐射危害；直视下操作相比于透视下更直观，操作更便利，利于缩短手术时间，且对设备的要求较低。本研究结果显示，30侧手术中28侧（93.3%）借助球囊导管实现了一期碎石操作，而如果按照传统治疗方式这28侧手术均将面临一期操作失败留置输尿管支架管的结局，说明该技术具有较好的有效性。本研究结果显示，使用直径4 mm球囊扩张后，F11/13输尿管软镜鞘基本都可以成功置入，后续研究可进一步探索不同规格球囊扩张后F12/14软镜鞘置入的成功率。但需要注意的是，本研究依然存在输尿管扩张后一期上镜失败的病例，即使是在配备了球囊扩张导管的中心，对于拟行输尿管硬镜/软镜治疗的患者也均应在术前充分说明一期手术失败的可能性。
安全性方面，本研究术中未出现球囊扩张相关严重不良事件（如输尿管严重裂伤、断裂撕脱等），75.7%（28/37）的患者仅出现输尿管Ⅰ级损伤，输尿管Ⅲ级损伤仅1例。本组患者手术前后血红蛋白水平存在显著性差异，但无术后输血病例，考虑与手术操作、扩张损伤、液体稀释等因素相关；手术前后血肌酐水平无显著性差异，术后第1天炎症指标也未出现明显升高。本组患者总体术后并发症发生率为13.3%，4例中3例为Ⅰ级并发症，1例Ⅱ级并发症考虑可能与扩张后输尿管损伤程度较高有关。本研究术后随访3个月，距术后最长带管时间间隔已1个月，未发现扩张部位输尿管损伤导致的远期输尿管瘢痕狭窄。根据Kocatürk等[14]的研究结果显示，结石梗阻解除后1个月，患侧肾积水即可消失或较术前显著缓解。而Manger等[15]对289例行输尿管镜手术后未留置输尿管支架管的患者进行研究，术后1个月或拔管后1个月超声检查发现27例（9.3%）存在肾积水，其中14例为无症状肾积水。本研究中部分患者术前因结石梗阻存在患侧肾积水，术后3个月复查超声均未发现患侧肾积水情况，证实了本研究术式成功解除结石梗阻的效果，以及球囊扩张技术较好的安全性。我们认为，为尽量避免术后远期输尿管瘢痕狭窄的发生，可适当延长术后留置输尿管支架管的时间（＞1个月）。
在产品稳定性方面，本研究术中无器械破损或失灵情况。2侧手术因初期使用球囊经验不足，将球囊压力增加至超过说明书标定的球囊爆破压力2 026.5 kPa（20 atm），但未出现球囊破损。我们建议为防止术中意外并保证扩张效果，在球囊导管使用过程中对球囊最大压力、单个部位扩张时间等形成规范。根据本中心经验，建议扩张时将球囊压力保持在1 215.9～1 519.9 kPa（12～15 atm），单个部位扩张时间维持3 min，以保证安全的前提下达到手术效果。
综上所述，本研究结果显示球囊扩张导管在逆行碎石术中处理“困难输尿管”具有良好的有效性和安全性。本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究。其次，本研究仅为单中心初步使用经验，纳入的例数仍较少，且存在器械使用初期经验不足的情况。第三，本研究未设置对照组，仅从理论上分析了球囊扩张导管对比其他技术的优势，一期球囊扩张技术在患者舒适度、宏观成本效益比等方面是否具有显著优势尚需客观数据作为证据。因此，仍需要设计更严格（包括统一规格的器械和耗材使用）的多中心大样本量前瞻性研究，以进一步验证球囊扩张导管的应用价值。
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