输尿管损伤

Ureteral Injury

Engelsgjerd JS, LaGrange CA. Ureteral Injury. 2022 Jul 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29939594.

输尿管损伤

总的来说，输尿管损伤是罕见的。最常见的原因是开放手术、腹腔镜或内窥镜手术中的医源性创伤。穿透性损伤是大多数非医源性输尿管损伤的原因。输尿管损伤通常很轻微，临床医生必须对其有高度怀疑。未被认识或处理不当的输尿管损伤可导致重大并发症，包括尿毒症、脓肿、输尿管狭窄、同侧肾潜在损失甚至死亡。本活动描述了输尿管损伤的风险因素、评估和管理，并强调了跨专业团队在加强患者护理方面的作用。

目标：

描述输尿管损伤的病理生理学。

概述输尿管损伤患者的检查

总结输尿管损伤的治疗方案。

解释改善护理协调的重要性，特别强调跨专业医疗团队之间的沟通，以提高对输尿管损伤患者的及时彻底护理。

介绍

总的来说，输尿管损伤是罕见的。最常见的原因是开放手术、腹腔镜或内窥镜手术中的医源性创伤。穿透性损伤是大多数非医源性输尿管损伤的原因。输尿管损伤通常很轻微，临床医生必须对其有高度怀疑。未被认识或处理不当的输尿管损伤可导致重大并发症，包括尿毒症、脓肿、输尿管狭窄、同侧肾脏潜在损失甚至死亡

病因学

开放手术、腹腔镜手术或内镜手术中的医源性损伤是输尿管损伤的最常见原因。输尿管缝合结扎、锐利切口和横断、撕脱、断流和热能可导致输尿管损伤。大多数医源性输尿管损伤累及盆腔输尿管。[4][5][6][7]输尿管创伤非常罕见，据认为占钝性和穿透性泌尿生殖道创伤的不到1%。它最常见于枪击伤，最常见于输尿管近端。

输尿管损伤可根据部位进行分类：

肾盂输尿管连接处（UPJ）

腹部输尿管（UPJ至髂血管）

盆腔输尿管（髂血管下方）

输尿管损伤可根据诊断时间进行分类：

立即诊断（受伤后不久诊断）

延迟诊断（手术后很久诊断）

美国创伤外科学会（AAST）将输尿管损伤分类如下：

I级-血肿；挫伤或血肿未断流

II级-撕裂伤；小于50%的横断面

III级-撕裂伤；50%或更大的横断面

IV级-撕裂伤；完全横断，断流小于2cm

V级-撕裂伤；断流大于2cm的撕脱伤

流行病学

外伤后输尿管损伤很少见，穿透伤的发生率不到4%，钝性创伤的发生率也不到1%。由枪击伤引起的输尿管损伤患者通常伴随着严重的损伤和巨大的死亡风险。手术过程中医源性输尿管损伤的总发生率从0.5%到10%不等。对13项已发表研究的分析表明，以下手术是医源性输尿管损伤的诱因：子宫切除术（54%）、结肠直肠手术（14%）、盆腔手术，如卵巢肿瘤切除术（8%）、经腹尿道固定术（8%，以及腹部血管手术（6%）。另一项回顾性审查发现，在16年期间，55名患者患有医源性输尿管损伤，并指出大多数输尿管损伤发生在妇科手术期间（55%）。其余手术为泌尿外科（25%）、结肠直肠（15%）和血管外科（5%）。腹腔镜手术与开放手术相比，输尿管损伤的发生率可能更低。对90000多例结肠切除术的回顾显示，腹腔镜手术中输尿管损伤的发生率为0.54%，而开放手术中为0.66%。

病理生理学

对输尿管解剖的基本了解对于进一步讨论输尿管损伤的病理生理学至关重要。输尿管是位于腹膜后的蠕动管状结构，将尿液从肾脏输送到膀胱。它们分为三个部分。输尿管近端是指从肾盂输尿管交界处（UPJ）延伸至输尿管穿过骶髂关节的部分。中段输尿管沿骨盆和髂血管走行。骨盆或远端输尿管从髂血管延伸至膀胱。输尿管靠近许多腹部和盆腔结构，这使得它在手术过程中面临风险。左UPJ位于胰腺和十二指肠空肠交界处的正后方。右UPJ位于十二指肠后面，下腔静脉外侧。当它们向下运动时，输尿管位于腰大肌上，并向内侧传递至骶髂关节。它们在坐骨棘附近横向摆动，然后从内侧穿过膀胱底部。左输尿管由肠系膜下动脉和乙状结肠血管向前穿过。右输尿管与右结肠和回结肠血管交叉。当输尿管进入肾盂时，它们位于髂血管之前，性腺血管之后。在女性，输尿管位于卵巢后方，肾盂漏斗韧带外侧，前血管内侧。它经过阔韧带的后部和子宫的侧面。子宫动脉在输尿管-膀胱交界处刚好在输尿管前方通过。在男性，输尿管由脐内侧韧带向前穿过，在进入膀胱之前穿过输精管。子弹或其他穿透性创伤损伤输尿管的机制被认为不是直接横断，而是很可能是输尿管壁内精细血液供应中断。伴有输尿管损伤的钝性创伤患者会受到施加在全身或更大表面积上的极端力的影响。

历史和物理

输尿管损伤的快速识别通常很困难；因此，每当患者进行输尿管操作/损伤风险较高的手术时，应高度怀疑输尿管损伤。同样，一些创伤情况也会增加对输尿管损伤的怀疑，包括输尿管附近的穿透伤或突然减速损伤。UPJ撕脱伤在儿童中更为常见，因为他们的脊椎更容易移动，这使得脊椎过度伸展，从而导致UPJ撕脱伤。延迟诊断可表现为持续的侧翼或腹部疼痛、侧翼肿块、长时间肠梗阻、尿路感染或肾积水以及肌酐和BUN升高。如果患者术后出现腹腔引流，并且持续高排血量，这可能是输尿管损伤的另一个潜在指标。可能存在血尿，但无血尿并不排除输尿管损伤，事实上，血尿不是输尿管损伤的可靠发现。

评价

如果存在外科引流，可将液体送去获取斑点肌酐。当液体为尿液时，斑点肌酐通常为25-450 mg/dL，但当不是尿液时与血清肌酐类似。应该安排一个基本的代谢小组来评估肾功能。BUN/肌酐升高可能会引起收集系统中断的怀疑，从而阻止尿液排出。影像学检查是评估输尿管损伤最重要的诊断工具。逆行肾盂造影（RPG）是评估输尿管损伤位置和程度的最准确的影像学检查。如果患者有顺行通道，也可以进行顺行肾盂造影。CT尿路造影（腹部和骨盆CT加静脉造影和延迟成像）可以准确识别输尿管损伤。CT影像学研究的其他发现可能会增加对输尿管或肾盂损伤的怀疑，包括肾周绞窄、肾和输尿管周围低密度液体、肾周血肿、输尿管扩张或偏斜以及整个输尿管的不完全可视化。如果CT或静脉尿路造影不能确定，并且怀疑输尿管损伤，必须进行RPG检查。

手术探查腹膜后并直接显示输尿管是诊断输尿管损伤最准确的方法。输尿管检查应包括输尿管的活动度和整个输尿管壁的可视化，以确定是否有挫伤、出血或破裂的迹象。尿液外渗证实存在输尿管损伤。当输尿管浑浊、变色或无毛细血管再充盈时，输尿管的活性可能受到影响。使用靛胭脂红或亚甲基蓝进行染色研究，可以通过静脉输液进行，以帮助直接观察输尿管损伤。这可以通过直接注射肾盂或在膀胱镜输尿管插管期间逆行注射来完成。

预防

术前可放置预防性输尿管支架/导管，以帮助术中识别输尿管。这通常在靠近输尿管的手术中进行，如妇科手术、乙状结肠直肠手术和主动脉髂手术，如果手术部位因先前的解剖而留下疤痕，则尤为重要。支架是否真的可以预防输尿管损伤，目前仍有争议。在对5729例阴道切除术的回顾中，预防性输尿管支架置入与未置入的患者无差异

治疗

成功的输尿管修复需要几个重要原则。清除所有失活组织是很重要的。必须有足够的输尿管活动度才能实现无张力吻合。重要的是要保护输尿管外膜和血管，以确保足够的输尿管血液供应。输尿管末端应刮除。应使用可吸收缝合线在输尿管支架上建立水密、无张力的粘膜-粘膜吻合。修复的选择取决于输尿管损伤的部位和识别的时机。如果损伤等级为I-III级，考虑放置输尿管支架，让输尿管在支架上愈合。如果损伤位于输尿管上部或中部，考虑直接输尿管输尿管造口术（UU）或经输尿管输尿管造孔术（TUU）。如果损伤的是输尿管下部，考虑输尿管再植术（输尿管膀胱吻合术）、腰大肌结扎或腓肠肌皮瓣。

外科修复

UU是损伤输尿管的主要吻合术。这种修复方法最适合于短输尿管缺损，当可以建立无张力吻合时，是腹壁输尿管的首选修复方法。TUU包括将受伤的输尿管端对端吻合到对侧输尿管。输尿管通过结肠肠系膜上的一个窗口，头部到达肠系膜下动脉。当无法执行腰大肌挂接或Boari皮瓣时，此方法非常有用。如果近端输尿管广泛受损或膀胱较小或呈放射状，这是非常有用的。输尿管再植术（输尿管膀胱造口术）涉及将输尿管直接再植到膀胱，对盆腔输尿管损伤很有用。有时需要腰大肌结扎和/或Boari皮瓣来帮助再植入。腰大肌栓系是一种将膀胱穹隆拉向头部并缝合到同侧腰大肌腱的手法。然后将输尿管重新植入膀胱穹隆。如果远端输尿管受损，且距离太远，无法将输尿管无张力重新植入膀胱，则可能需要进行此操作。Boari皮瓣是一种手法，其中膀胱皮瓣头部旋转并形成管状，输尿管重新植入管状皮瓣。同样，如果远端输尿管受到损伤，使活输尿管和膀胱之间的距离过大，这也是有用的。

输尿管肾盂吻合术是一种输尿管与肾盂吻合的手术。

输尿管肾盏造口术是一种将肾的下极切断以暴露漏斗的手术，输尿管与漏斗吻合。

回肠输尿管是一种将回肠段用作输尿管置换的手术。当有一段较长的输尿管被破坏时，这是有用的。

立即诊断

如果在内窥镜检查期间发生输尿管穿孔，通常可以通过放置输尿管支架4-6周来处理。如果术中立即发现挤压伤或输尿管挫伤，如夹闭输尿管、缝合输尿管、钉输尿管或在输尿管上使用夹子，可以根据损伤程度进行处理。如果损伤看起来很小，并且输尿管可以存活，则放置输尿管支架。如果损伤较大或输尿管不可行，可以对损伤部位进行清创，并用支架对输尿管进行初步修复。如果发现部分撕裂，可以进行清创，并在支架上进行初步修复。主要的盆腔输尿管损伤通过远端输尿管结扎并重新植入膀胱进行治疗。这可能需要腰大肌栓和/或Boari皮瓣。一般来说，如果损伤长度大于15厘米，则腰大肌搭扣结合Boari皮瓣是必要的。腹部输尿管严重损伤可以通过UU、TUU或输尿管再植术修复，无论是否有腰大肌结扎或Boari皮瓣。如果患者不稳定，并且有明显的输尿管损伤，他/她可能不够稳定，无法接受正式修复。如果是这种情况，在损伤处上方用非吸收性缝合线结扎输尿管，并放置经皮肾造口管。

延迟诊断

当输尿管损伤诊断延迟时，往往会出现输尿管狭窄。专家建议术后发现的输尿管损伤应在72小时内立即修复。三天后确定的损伤应使用输尿管支架或经皮肾造口管引流，或两者兼而有之，最终修复应延迟至损伤后六周。如果存在尿毒症，应放置引流管。应获得输尿管缺损的完整影像。如果可能，获取RPG和APG，以确定受伤的位置和程度。肾盂输尿管损伤应通过输尿管再植术修复，术中应带/不带腰大肌结扎和/或Boari皮瓣。腹部输尿管损伤可以通过UU、TUU或输尿管再植修复。UPJ损伤可以通过输尿管肾盂切开术或输尿管膀胱吻合术修复。这些修复可以通过腹腔镜或机器人的开放手术途径进行。

器诊断

未经确认的膀胱损伤会导致尿液漏入腹膜后，从而模拟输尿管损伤症状。治疗通常是放置福利导管7至10天。在这段时间后，应进行膀胱造影，以确保膀胱愈合。淋巴囊肿可伴有腰痛。一般来说，不需要干预，但有时，如果非常疼痛或感染，可能需要通过介入放射学进行引流血肿可伴有腰痛。它是保守管理的。女性输尿管瘘可表现为输尿管阴道瘘伴持续性尿失禁。治疗方法与输尿管损伤相同。

预后

如果立即确诊，患者预后良好，因为泌尿外科医师可以立即修复输尿管。早期诊断被认为是唯一最重要的预后因素。延迟诊断输尿管损伤的患者并发症发生率更高。一项研究发现，延迟诊断会导致多达40%的病例出现并发症，而立即诊断的病例只有10%。

难题

输尿管损伤引起的尿漏可能导致尿素瘤形成，最终可能导致感染和/或脓肿。溢出的尿液也会刺激肠道和腹膜，导致疼痛和肠梗阻。如果输尿管狭窄向下，并且没有排尿，这种梗阻会导致肾功能丧失，最终导致肾脏功能丧失。如果不能识别，可能会形成输尿管阴道瘘。

术后和康复护理

后续护理取决于个人偏好，并取决于所执行的维修类型。如果输尿管远端损伤通过重新植入膀胱进行修复，并且需要进行膀胱切开术，术后应在原位放置Foley导管7至10天。来源因输尿管支架放置时间长短而异。一些消息来源建议将支架放置6周；其他人主张14天后撤职。这由从业者自行决定。在取出支架时，可以获得RPG来记录愈合情况，无渗漏或狭窄。建议继续进行肾脏超声随访，以确保输尿管不会再狭窄。

其他问题

输尿管损伤很少见，但在进行输尿管损伤高风险手术时，必须高度怀疑这些损伤，因为损伤的立即识别是最重要的预后因素。如果怀疑输尿管损伤，可以在手术时获得RPG。另一种确定损伤的方法是使用静脉注射染料，如亚甲基蓝和靛胭脂红，直接检查输尿管，以评估沿着输尿管的染料渗漏情况。受伤治疗因受伤部位和程度而异。治疗可以简单到放置输尿管支架，也可以复杂到使用回肠的一部分作为输尿管置换。

提高医疗团队成果

泌尿科医生通常处理输尿管损伤，但输尿管损伤的原因可能发生在各种手术过程中。医源性输尿管损伤最常见于妇科手术（52%至82%）。子宫切除术是导致输尿管损伤的大多数病例。损伤发生在肾盂漏斗韧带区的输尿管远端，输尿管在该处与子宫动脉下方交叉。如果在腹腔镜妇科手术中受伤，通常是由烧灼或夹伤引起的。

输尿管损伤也发生在结直肠和血管手术病例中。低位前切除术（LAR）和腹会阴切除术（APR）是导致输尿管损伤的大多数结直肠手术。在这些情况下，左输尿管最常见的损伤是因为它可能是输尿管损伤也发生在结直肠和血管手术病例中。低位前切除术（LAR）和腹会阴切除术（APR）是导致输尿管损伤的大多数结直肠手术。在这些病例中，最常见的损伤是左输尿管，因为它可能与乙状结肠肠系膜一起升高，并被误认为是肠系膜血管。输尿管操作在主动脉-髂和主动脉-股动脉旁路手术中很常见，因此这些手术也有输尿管损伤的风险。

重要的是要意识到输尿管损伤，并在发生损伤时致电泌尿科医生。外科护士助理或擦洗护士应尝试提醒外科医生高危患者使用输尿管支架。修理程序的类型取决于受伤的地点和程度。未经治疗的输尿管损伤发病率很高。[12] 泌尿科护士监控患者，在住院期间和出院时提供教育，并为团队记录。[第5级）