经尿道前列腺电切术

介绍

几十年来，经尿道前列腺切除术（TURP）一直是手术切除增大的前列腺腺瘤的“金标准”，并且尽管出现了多种微创替代手术，但很可能仍然如此。正如我们多年来所见证的那样，TURP 经受住了时间的考验，而替代方案却不断出现和消失。

适应症

TURP 的适应症包括中度 (8–19) 至重度 (20–35) 下尿路症状 (LUTS) 对药物治疗无反应、难治性尿潴留且至少一次尝试拔除导管失败，以及慢性尿潴留伴背压导致肾积水和/或肾功能不全的变化。TURP 还适用于良性前列腺增生的并发症，包括复发性尿路感染、复发性肉眼血尿、膀胱憩室和膀胱结石。1

术前准备

对于准备接受 TURP 的患者来说，必须优化心脏、肾脏、呼吸状态、血糖控制和总体改善生理储备。2除了彻底的全身体检（包括腹部和外生殖器检查）外，还必须进行直肠指检。除了常规血液检查外，血清前列腺特异性抗原也可用于排除恶性肿瘤。为了准确评估前列腺体积和排尿后残余尿，需要对肾脏、输尿管和膀胱进行超声检查，并对前列腺进行经直肠超声检查。对于排尿的患者，需要进行尿流率测定来评估流出道梗阻的程度。如果诊断不确定且怀疑有潜在的神经病学病因，则需要进行压力流量研究（膀胱测压描记术或 CMG）。有感染证据的患者和留置导尿管的患者应使用抗生素。1

患者定位

改良截石位是 TURP 的首选位置。应避免标准截石术或延长截石术位置。应注意避免髋关节过度伸展，并且应使用足够的衬垫支撑因骨突出而产生的压力点1（图 1）。

如图。1、定位。

手术步骤

该程序从诊断性膀胱尿道镜检查开始。如果发现外鼻道狭窄，可能需要进行肉切开术或外道扩张术。如果发现尿道狭窄，则在引入电切镜之前进行尿道扩张。如果尿道严重狭窄，可能需要进行正式的尿道内切开术。

TURP 中定义了几种切除技术。最流行的技术之一是 Barnes 方法，由 Blandy 推广，涉及从内到外的切除（图 2）。Nesbit 多年前描述的另一种方法是沿包膜切除，这是一种用切除环切除腺瘤的方法（图 3）。鉴于目前对前列腺腺瘤内镜剜除术的兴趣，这种方法今天值得更多关注。Nesbit 手术沿囊膜围绕侧叶进行，将侧叶一一掉落。断流的侧叶落在地板上，在最后相对容易地切除，连同中叶（如果存在），以完成手术（图4）。

如图。2. Barnes 切除技术。

如图。3. Nesbit 切除技术。

如图。4. Nesbit 的程序步骤。

26F 尺寸的电切镜（Iglesias 连续冲洗型）是最常用的设备（图 5）。切除从 12 点钟位置（前连合的位置）开始，并进展到膀胱颈和前列腺囊的圆形纤维可见的深度。然后根据外科医生的喜好一一开始侧叶的摘除。对于右叶，沿囊膜逆时针方向进行切除，直至 7 点钟位置（图 6）。

如图。5.仪器。

如图。6. (a)和(b)右叶切除。

沿着包膜切除前列腺组织会导致侧叶向内侧并向地板下落，在此过程中使叶的血管断流，现在侧叶仅附着在地板上。右叶切除完成后，再从12点钟方向开始左叶切除，顺时针方向向下至5点钟位置。

现在，通过收获 5 点钟和 7 点钟位置之间掉落的侧叶以及中叶（如果存在），即可完成该程序。切除的最后部分可以相对容易地完成，因为侧叶在与囊横向分离后已经断血管。应避免在膀胱颈水平进行深部切除，以防止破坏三角区。最后完成前列腺顶端部分的切除。

必须小心避免损伤外括约肌。在大多数情况下，切除的远端范围不应超出精阜水平，除非是超出精阜的极大腺瘤。12 点钟位置的切除应谨慎进行，因为该位置最常见外括约肌损伤。通过在胶囊水平处凝结出血物来实现止血（图7）。一旦确认止血，就进行切除组织的排空。该手术以放置三路 Foley 导管、轻柔牵引和盐水冲洗结束（图 8）。

如图。7. (a)和(b)止血技术。

如图。8. (a)和(b)导管放置。

术后护理

术后通常继续用预热的盐水冲洗，直至尿液完全澄清。除非有持续性血尿，否则 Foley 导管上的牵引力通常会在 2 至 4 小时后释放。大多数患者在手术后 2 小时即可口服液体，并在术后第一天即可下床活动。

应保持高度警惕，及早识别术后并发症。术后必须监测血红蛋白、肾功能和电解质。通常会持续使用抗生素直至患者不再使用导尿管，如果术前存在尿路感染，则持续使用抗生素的时间会更长。

48至72小时后，患者接受无导尿管试验，排尿满意后出院。对于选定的患者，可以在术后第一天进行排尿试验，患者也可以在术后第一天出院。

故障排除

针对大前列腺的 TURP 可能会导致更长的手术时间和更高的发病率。问题主要是由于冲洗液的吸收增加和失血所致。在这种情况下，有必要提前终止手术，以尽量减少发病率。然而，不完全切除会增加反应性和继发性出血、感染和早期复发的发生率。3

在这种情况下，建议对前列腺进行“半切除”，其中涉及切除前列腺的一侧叶以及中叶（如果存在）。对于大前列腺患者，前列腺半切除术的疗效与标准 TURP 的疗效相当，但具有降低发病率的额外优势。4

仪器清单

现代高频电外科发生器、26F电切镜（连续流电切镜，Iglesias品种）、工作元件、切割环、30°透镜、三路Foley导管（18F或20F）（图5 ）。

替代技术

TURP 传统上是使用单极电外科能量进行的。5然而，近年来，用双极透热疗法取代单极能量的趋势日益明显。双极技术切除的技术和手术程序与单极相同，其主要优点是在盐水中切除而不是使用甘氨酸作为冲洗液。

双极 TURP 涉及等离子动力技术，可在切割环周围产生等离子体，轻松切割前列腺组织，并具有出色的止血性能。双极技术的优点是电解质不平衡和经尿道电切综合征的风险较小、传导性创伤（即组织炭化）较小、止血效果较好以及导管时间较短。双极技术已被证明是安全有效的。这种方法对于大腺瘤的情况特别有用。

临床结果

“卫生保健政策与研究机构”小组进行了一项荟萃分析，发现 TURP 的结果明显优于其他侵入性较小的治疗方式。6随着时间的推移，该手术的发病率和死亡率稳步下降。该手术的死亡率约为 0% 至 0.25%。7发病率和死亡率的下降归因于医疗设备的改进、技术的改进和更好的教学方式。

以下是 Ahyai 等人8对良性前列腺肥大 (BPE) 引起的 LUTS 经尿道手术后的功能结果和并发症进行的荟萃分析结果，包括 23 项不同的随机对照试验 (RCT)，总共 2245 名患者:

治疗特异性术中并发症单极-TURP，%（范围）双极-TURP，%（范围）

流血的0.3 (0–7.7)0.00

包膜穿孔0.1（0–2.7）0.00

转换为 TURP0.000.00

粘膜损伤0.000.00

输血2.0（0–9）1.9 (0–3.7)

经尿道电切综合征0.8（0–5）0.00

全部的3.21.9

治疗特异性围手术期并发症单极-TURP，%（范围）双极-TURP，%（范围）

急性尿潴留，再次导尿4.5（0.0–13.3）3.6（0.0–10.4）

血块滞留4.9 (0–39)4.3 (0–16)

二次根尖切除术0.1（0.0–3.3）0.0

继发性出血0.5（0–8）0.5（0–8）

血尿发作3.5（0–100）1.0 (0–58)

尿脓毒症0.1（0.00–3.3）0.0

尿路感染、发烧4.1 (0–22)2.6（0.0–11.5）

治疗特异性晚期并发症单极-TURP，%（范围）双极-TURP，%（范围）

膀胱颈狭窄2 (0–21)0.5 (0–4)

尿道狭窄4.1 (0–21)2.4（0–8）

BPE 导致的重新干预0.5（0–7）0.2 (0–3)

二次处理0.1（0–4.3）0.2（0–2.9）

短暂性排尿困难0.8 (0–22)0

紧迫性2.2（0–38）0.2（0–2）

压力性尿失禁0.6（0–5）0

Cornu 等人9对 TURP 后的结果进行了另一项荟萃分析，包括总共 69 项随机对照试验（8517 名患者），发现双极经尿道前列腺电切术 (B-TURP) 与较低的围手术期并发症发生率相关。双极手术与较短的导管插入时间（平均差异：17.14 分钟；p  < 0.00001）和较短的住院时间（平均差异：0.79 天；p = 0.003）相关 。

B-TURP 组的直接并发症也较少，输血率显着降低（OR：0.49；p  = 0.0009）、血红蛋白下降（平均差：0.43；p  < 0.00001）、凝块滞留（OR：0.47；p < 0.00001）。p  = 0.0002）、术后尿潴留（OR：0.68；p  = 0.04）和再次手术率（OR：0.43；p  = 0.02）。

B-TURP 和单极经尿道前列腺电切术 (M-TURP) 在国际前列腺症状评分 (IPSS)、生活质量评分、排尿后残留 (PVR) 和前列腺体积方面没有显着差异。B-TURP 手术似乎与较高的 Qmax 相关。在 12 个月的随访中，M-TURP 和 B-TURP 后尿道狭窄、膀胱颈挛缩、压力性尿失禁以及总体再次手术率相似。

To cite this article:

Madhu S. Agrawal and Dilip K. Mishra.Transurethral Resection of Prostate.Journal of Endourology.Sep 2022.S-29-S-34.http://doi.org/10.1089/end.2022.0305