膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，根据肿瘤是否侵犯到膀胱肌层，可以分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。NMIBC的治疗主要是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）和膀胱灌注治疗，而MIBC的标准治疗是根治性膀胱切除术（RC），即将整个膀胱及其周围组织切除，并进行尿路重建。
RC虽然可以有效地去除肿瘤，但也会给患者带来很大的生理和心理负担，影响患者的生活质量和正常社交。因此，保留膀胱的治疗方案显得尤为重要，是目前学界探索和讨论的热点。保留膀胱的治疗方案通常包括手术、化疗、放疗等多种手段的综合应用，目的是在不影响患者生存的前提下，最大限度地保留患者自身的膀胱功能。
近年来，随着免疫治疗等新兴治疗手段的出现，不同的药物组合排兵布阵聚焦保膀胱综合治疗让其再度成为热点。其中，基于新辅助治疗转化的保膀胱方案是探讨最多的一个。所谓新辅助治疗（NAC），就是在手术之前给予患者一定周期的药物治疗，以期缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、消灭微小转移灶、提高手术成功率和生存率。目前，以顺铂为基础的化疗已经成为MIBC新辅助治疗的标准方案。
然而，并不是所有MIBC患者都能从新辅助化疗中受益。有些患者在接受了新辅助化疗后，肿瘤仍然没有明显缩小或甚至增大，这样就会延误了手术时机，增加了手术风险和复发风险。因此，如何找到适合新辅助化疗的患者，以及如何评估新辅助化疗的效果，是临床上亟待解决的问题。
目前，有一些临床试验和科学研究正在探索这些问题。例如，在2021年发表在《欧洲泌尿学杂志》上的一篇文章中，作者通过对149例MIBC患者的肿瘤组织进行转录组测序和免疫染色，将患者分为四种分子亚型：基因组不稳定亚型（GU）、尿路上皮样亚型（Uro）、基底/鳞状亚型（Ba/Sq）和神经内分泌样亚型（NE）。结果发现，GU和Uro亚型的患者在接受了新辅助化疗后，更容易达到完全病理缓解（pT0N0M0），也就是说手术后没有发现任何残留的肿瘤细胞，而Ba/Sq和NE亚型的患者则相反。此外，作者还发现SPP1基因的表达量在Ba/Sq亚型中最高，可能可以用来预测新辅助化疗的病理反应。这些发现为MIBC患者的个体化治疗提供了新的思路和依据。
另一篇发表在《临床肿瘤学杂志》上的文章中，作者评估了吉西他滨和顺铂联合免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗作为MIBC根治性膀胱切除术前新辅助治疗方案的安全性和有效性。该研究共招募了39名MIBC患者，平均接受了四个周期的治疗，然后进行了RC。结果显示，39名患者中有22名（56%）的病理分期降至pT2N0M0期以下，14名（36%）的病理分期降至pT0N0M0期。该方案的不良反应主要为血液系统毒性，没有出现严重的免疫相关不良反应。作者认为，该方案达到了改善病理降期的主要终点，并且总体上是安全的。目前，一项关于围手术期化疗联合帕博利珠单抗或安慰剂的III期全球研究正在进行中。
56%的患者病理分期降至pT2N0M0期以下，36%的患者病理分期降至pT0N0M0期
2023ASCO会议上，公布了BGB-A317-2002-IIT研究的最终结果，该研究旨在考察替雷利珠单抗联合吉西他滨和顺铂新辅助治疗cT2-T4aN0M0膀胱尿路上皮癌（MIBC）患者的有效性及安全性。最终分析结果显示：病理完全缓解率50.9%，病理降期率 75.4%， 且安全性与耐受性良好。
研究设计
最后，一篇发表在《公共科学图书馆·医学》上的文章中，作者利用尿液游离DNA（cfDNA）检测根治性膀胱切除术前的肿瘤微小残留（MRD）。该研究共纳入了40名MIBC患者，在接受新辅助化疗后和RC前收集了尿液样本，并用靶向测序方法检测了尿液cfDNA中的肿瘤特异性突变。结果显示，在40名患者中，有19名（48%）在尿液cfDNA中检测到了肿瘤特异性突变，而在这19名患者中，有18名（95%）在RC后出现了复发或转移。相反，在未检测到肿瘤特异性突变的21名患者中，只有5名（24%）出现了复发或转移。这些结果表明，尿液cfDNA可以作为一种无创的生物标志物，用于评估新辅助化疗后的MRD水平，并预测患者的预后。
总之，基于新辅助转化的保膀胱方案是一种有前景的治疗策略，可以为MIBC患者提供更多保留膀胱和提高生活质量和生存的机会。然而，这种方案还需要更多的临床试验和科学研究来验证其安全性和有效性，以及找到适合的患者人群和评估标准。
参考文献：
1.Rose TL, Harrison MR, Deal AM, et al. Phase II Study of Gemcitabine and Split-Dose Cisplatin Plus Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before Radical Cystectomy in Patients With Muscle-Invasive Bladder Cancer. J Clin Oncol. 2021 Oct 1;39(28):3140-3148.
2.Tianxin Lin, Kaiwen Li, Jinhai Fan et al. Final analysis results from a multicenter clinical study of tislelizumab combined with gemcitabine and cisplatin as neoadjuvant therapy for cT2-T4aN0M0 MIBC patients. 2023 ASCO. Abstract 4585.
编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛
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