膀胱癌是一种泌尿系统的常见恶性肿瘤，根据肿瘤是否侵犯膀胱肌层，可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。对于肌层浸润性膀胱癌，传统的治疗方法是根治性膀胱切除术，即将整个膀胱及其周围组织切除，并重建尿路。然而，这种方法会导致患者的生活质量下降，如尿失禁、性功能障碍、身体形象改变等，并且有一定的手术风险和并发症。因此，许多患者不适合或拒绝接受根治性膀胱切除术。
保膀胱治疗是一种在保证肿瘤控制的同时，尽可能保留患者正常膀胱功能的治疗方法。保膀胱治疗的方案有多种，分别适用于不同的患者，有不同的效果和副作用。目前，最常用和最有效的保膀胱治疗方案是保膀胱三联治疗，即经尿道膀胱肿瘤电切术、化学药物膀胱灌注和放射治疗的综合治疗方式。下面，我们就来介绍一下保膀胱三联治疗的主要步骤，以及如何进行优化和个体化。
经尿道膀胱肿瘤电切术
这是保膀胱三联治疗的关键组成部分，手术的首要目的是在保证安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤组织，其次在于评估患者是否适合保留膀胱。手术前需要通过麻醉下的双合诊，评估肿瘤的大小、范围、淋巴结状态和远处转移情况。手术中需要注意切除肿瘤的深度和范围，达到膀胱周围脂肪层，并取出足够数量和质量的活检标本。手术后需要进行二次经尿道膀胱肿瘤电切术或精确放射治疗，以确保肿瘤彻底切除。
化学药物膀胱灌注
这是保膀胱三联治疗的辅助组成部分，药物的作用是增强放射治疗的效果，并减少远处转移的风险。药物可以通过静脉给药或动脉灌注给药，也可以直接通过导管灌注到膀胱内。常用的药物有顺铂、吉西他滨、氟尿嘧啶、丝裂霉素C等。药物的选择、剂量、频率和周期数需要根据患者的具体情况和医生的建议而定。
放射治疗
这是保膀胱三联治疗的主要组成部分，放射的作用是杀灭残留的肿瘤细胞，并保护正常的膀胱组织。放射治疗一般采用体外放疗的方式，通过高能X线或电子线照射肿瘤和周围组织。放射治疗的剂量、分配、分期和评估需要根据患者的具体情况和医生的建议而定。
这需要根据以下几个方面来考虑：
患者的选择
并不是所有的肌层浸润性膀胱癌患者都适合进行保膀胱三联治疗，需要根据患者的肿瘤分期、分级、危险因素、基础疾病、生活质量和个人意愿等综合因素来确定。一般来说，保膀胱三联治疗适用于以下类型的患者：
高危非肌层浸润性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切术联合卡介苗膀胱灌注后，出现卡介苗治疗失败，但不适合或拒绝根治性膀胱切除术的患者。
肌层浸润性膀胱癌，但不适合或拒绝根治性膀胱切除术的患者。
肌层浸润性膀胱癌，但有强烈的保留膀胱意愿、依从性好、无高危因素（如淋巴管侵犯、淋巴结转移、肿瘤直径大于5cm等）的患者。
治疗的流程
保膀胱三联治疗需要多学科诊疗模式的支持，多学科诊疗模式包括泌尿外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科等专业人员，通过会诊和讨论，综合评估患者的情况，制定最佳的保膀胱三联治疗方案。目前，保膀胱三联治疗具体的治疗流程有两种模式：
连续模式。即在经尿道膀胱肿瘤电切术后立即开始化学药物膀胱灌注和放射治疗，不进行二次经尿道膀胱肿瘤电切术或精确放射治疗。这种模式可以缩短治疗时间，减少复发风险，但也可能导致残留肿瘤未被彻底清除。
分阶段模式。即在经尿道膀胱肿瘤电切术后先进行化学药物膀胱灌注，然后进行二次经尿道膀胱肿瘤电切术或精确放射治疗，再进行放射治疗。这种模式可以确保肿瘤彻底清除，但也可能延长治疗时间，增加并发症的风险。
治疗的流程需要根据患者的具体情况和医生的建议而定，没有绝对的优劣之分，需要权衡利弊，选择最适合自己的模式。
治疗的技术
保膀胱三联治疗涉及多种治疗技术，如经尿道膀胱肿瘤电切术、化学药物膀胱灌注和放射治疗等，这些技术都有不断的进步和创新，可以提高治疗的效果和安全性。例如：
经尿道膀胱肿瘤电切术可以采用窄带成像、荧光成像、蓝光成像等技术，提高肿瘤的可视性和切除率。
化学药物膀胱灌注可以采用超声增强、电场增强、温度增强等技术，提高药物的渗透性和杀伤力。
放射治疗可以采用调强放射治疗、图像引导放射治疗、适形放射治疗等技术，提高放射剂量的精确性和均匀性。
治疗的技术需要根据患者的具体情况和医院的设备条件而定，选择最先进和最合适的技术。
治疗的个体化
保膀胱三联治疗需要根据患者的个体差异和肿瘤特征进行个体化调整，以达到最佳的治疗效果。例如：
根据患者的年龄、性别、基础疾病、全身状态等因素，调整药物的种类、剂量、频率和周期数。
根据患者的肿瘤分期、分级、危险因素、分子标志物等因素，调整放射治疗的剂量、分配、分期和评估方法。
根据患者的生活质量、心理状态、保留膀胱意愿等因素，调整治疗方案的选择、流程和优化。
治疗的个体化需要根据患者的具体情况和医生的建议而定，选择最适合自己的方案。
总之，保膀胱三联治疗是一种在保证肿瘤控制的同时，尽可能保留患者正常膀胱功能的治疗方法。保膀胱三联治疗包括经尿道膀胱肿瘤电切术、化学药物膀胱灌注和放射治疗三个主要步骤，需要进行优化和个体化。保膀胱三联治疗不适合所有的肌层浸润性膀胱癌患者，需要根据多学科诊疗模式的支持，综合评估患者是否适合保留膀胱。
编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛
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