译者序：
来自天津刘春雨教授团队的研究
发表日期是2023年12月20日
非常新鲜啊~
文章详细介绍了治疗体位方面的改良
以及治疗参数方面的经验分享
同时，对国外各种数据结果并没有完全采纳，
比如在积水程度、结石位置和BMI方面勇于提出中国的观点
并且采用超声探头挤压方式测量SSD
我个人认为这种方式更符合实战情况，也更准确
病例样本8102例，比较有说服力
本研究的目的是分析影响超声定位体外冲击波碎石术(ESWL)治疗输尿管结石疗效的因素。回顾性分析了8102例输尿管结石患者(男性6083例，女性2019例)的临床资料。所有患者均接受超声定位的ESWL治疗。计算结石清除率(SFR)以评估ESWL的效果。比较患者及其结石的特征和应用的ESWL参数，以确定影响治疗结果的因素。总清除率和首次ESWL治疗清除率分别为94.6% (7663/8102)和75.4% (6107/8102)。多变量分析显示结石位置(OR 0.656，p < 0.001)、结石大小(OR 1.103，p < 0.001)和肾积水程度(OR 1.952，p < 0.001)独立影响SFR、年龄(OR 1.005，p = 0.022)、结石位置(OR 0.729，p < 0.001)、结石大小(OR 1.103，p < 0.001)、肾积水程度(OR 1.387，p = 0.001)、最大能量水平(OR 0.691，p < 0.001)独立影响一个疗程后的SFR。超声定位ESWL对各段输尿管结石均有效。
简介：
泌尿系结石是泌尿外科中常见的疾病，具有发病率高、复发率高的特点。流行病学数据显示，2011年前欧洲泌尿结石的患病率为5-10％，美国为13％，1990年至2016年间中国大陆的总患病率为7.54％。在前一次病例清除后的前5年内，泌尿结石的复发率可能高达50％。此外，泌尿系结石对社会造成了严重的经济负担。国家健康和营养调查表明，到2030年，与泌尿系结石相关的费用将每年增加12.4亿美元。因此，安全有效地治疗泌尿系结石非常重要。
ESWL是泌尿系结石的主要治疗方法之一。尽管最新的欧洲数据显示，近年来接受输尿管镜手术（URS）治疗的肾结石患者比接受ESWL治疗的患者更多，但ESWL仍然是主要的基础治疗之一。与URS相比，ESWL具有无需麻醉、门诊即可治疗和非侵入性的优势
结石大小是超声检查中结石的最大长度。近端结石定义为在输尿管肾盂连接处（UPJ）到髂血管的位置，远端结石定义为在髂血管以下、膀胱输尿管连接处以上的位置。通过测量超声探头到结石中心的距离计算皮肤到结石距离（SSD）
ESWL技术
在进行ESWL之前，所有患者均接受完整的血液和尿液常规检查，以排除未经控制的尿路感染病例。对于近端结石的患者，特别是UPJ区域的患者，进行了常规凝血检查。
ESWL由四位经验丰富的泌尿外科医生执行，每位医生都具备超声诊断资质，接受过统一的ESWL技术培训，并有超过1000例ESWL病例的临床经验。ESWL所使用的设备是超声定位的SIEMENS MODULARIS Variostar，可提供0.1至8个能量级别以指示强度。
近端输尿管结石在仰卧位或俯卧位下进行治疗（在超声定位下成功定位结石的情况下）。输尿管结石位于髂血管以下的患者在ESWL过程中被要求保持适量尿液，并在斜仰卧位下进行ESWL治疗，位于结石对侧的背部和臀部被抬高，冲击波以仰卧位在碎石机一侧传递到结石上（图1）。
受肠气影响的患者被要求在ESWL手术当天早晨至少8小时开始禁食。
使用SPSS Statistics for Windows(版本。23.0;美国纽约阿蒙克的IBM公司)。
连续变量和分类变量采用平均值±标准差或频率(%)。使用t检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验对变量进行比较。通过二元逻辑回归确定与治疗结果独立相关的因素。
结果
在人口统计学和结石特征方面的治疗结果的比较如表1所示。
一个ESWL疗程后在人口统计学、结石和手术特征方面的治疗结果的比较如表2所示。
总清除率和首次ESWL清除率分别为94.6% (7663/8102)和75.4% (6107/8102)。
而年龄（OR 1.005，95% CI 1.001-1.008，p=0.022）、结石部位（OR 0.729，95% CI 0.651-0.817，p<0.001）、结石大小（OR 1.103，95% CI 1.080-1.125，p<0.001）、积水程度（OR 1.387，95% CI 1.152-1.671，p=0.001）和最大能量水平（OR 0.691，95% CI 0.640-0.746，p<0.001）独立影响首次ESWL治疗效果（表3）
同样的分析结果显示，年龄（p=0.032）、结石位置（p<0.001）、结石大小（p<0.001）和肾积水程度（p<0.001）与治疗结果相关（表4）；而结石位置（OR 0.656，95% CI 0.524–0.820，p<0.001）、结石大小（OR 1.103，95% CI 1.066–1.141，p<0.001）和肾积水程度（OR 1.952，95% CI 1.469–2.592，p<0.001）独立影响治疗结果（表4）
在仅进行一次治疗的病例中，与近端结石相比，远端结石患者使用的最大能量水平和冲击次数更高（所有p<0.05，见表5）。
并发症
共有6名患者，均为近端输尿管结石患者，出现了不同程度的肾周血肿。（译者注：近端结石共计4998例，6例血肿，比例很低），
其中1名患者出现输尿管外渗。在肾周血肿和肾盂肾炎得到缓解后，进行了输尿管镜手术。
讨论 ESWL是治疗泌尿系结石的主要方式之一，对于直径小于2厘米的肾结石和所有的输尿管结石都具有疗效。目前，通过X光定位的ESWL后的SFR在67.0%至91.6%之间存在较大差异，并且大部分结果基于小队列研究。自1989年我中心成立以来，我们一直通过超声定位进行ESWL治疗。我们已完成数万例ESWL治疗，并积累了丰富的临床经验。本研究收集并分析了2017年至2021年期间在我们中心接受尿路结石治疗的8102例患者的临床数据。结果显示，ESWL（超声定位）的单次碎石率和总碎石率分别为75.38%和94.6%，表明ESWL在治疗尿路结石方面具有良好的疗效。因此，ESWL的总碎石成功率高于以X光定位的ESWL的总碎石成功率。
超声定位的ESWL的优势在于它允许实时观察结石的位置。体外实验表明，结石的移动对ESWL的成功有显著影响。呼吸运动可以使结石移位，使冲击波的焦点偏离目标，从而降低治疗效果甚至导致邻近组织意外损伤。超声能够根据结石的位置实时调整焦点位置，提高了结石定位的准确性。Chen等人报道了他们在肾结石治疗中使用超声实时跟踪系统的临床经验，并显示出较少的冲击波使用量和改善的结石定位准确性。此外，Zhang等人[14]在425名患者的研究中显示，超声辅助X光定位相比单X光定位，具有更好的碎石成功率、较低的再治疗率和并发症。相比之下，使用X光时，对结石的观察通常是间断的，及时调整困难。与此相关的辐射暴露也是一个问题。ESWL的成功与透视的持续时间相关[15]。需要考虑诊断、治疗和再治疗的累积剂量。此外，结石成分对超声定位的影响较小；因此，对于透光性结石，超声在定位方面优于X光。
我们的多元分析结果显示，结石大小、结石位置和肾积水的程度是影响治疗结果的独立因素。
普遍认为，ESWL中的高负荷与不良预后有关[10, 16, 17]。一项涉及新西兰的9538例ESWL病例的研究显示，ESWL通常不适用于大型结石，因为结石大小与ESWL成功率呈负相关[16]。在我们的研究中，发现结石大小与治疗结果显著负相关。因此，在ESWL前评估过程中，结石大小是一个重要因素，应根据欧洲泌尿学协会（EAU）和美国泌尿学协会（AUA）的指南进行仔细评估。
我们的研究结果与当前主流观点关于结石位置与ESWL疗效之间的关系不同，该观点认为近端输尿管结石与最高的无石率（SFR）相关，其次是远端输尿管结石[8]。而在我们的研究中，ESWL对远端结石的疗效优于近端结石。(译者注：译者临床20年数万例的经验，同意这一观点）可能有多种原因导致了这一结果。
患者在ESWL治疗远端结石过程中的体位效应是不可忽视的。目前，关于体位选择尚无共识。已有许多文献报道采用经臀部途径结合X光定位的方法可以显著改善治疗效果[18]。然而，据我们所知，还没有研究者报道通过经臀部途径进行超声引导的ESWL，这是由于超声技术的局限性。Köse和Demirbas[19]采用了一种新颖的改良俯卧位体位，即将治疗台向外旋转，并将冲击波传输到与碎石机相对的结石上，结果显示改良俯卧位ESWL的成功率是俯卧位的4.56倍，并且结石清除时间显著减少。Istanbulluoglu等人[20]比较了仰卧位和俯卧位的ESWL，并得出结论认为仰卧位在治疗方面优于俯卧位，并且在相同能量水平下感觉到的疼痛较少，这意味着ESWL可以在更高能量水平下进行。我们的体位结合了上述研究者的体位，并采用了类似于Köse和Demirbas的体位。
患者取仰卧位，结石对侧的背部和臀部被抬高，冲击波传输到结石所在的碎石机侧，这可能有利于远端结石的粉碎。同时，患者在仰卧位时感觉比俯卧位更舒适。此外，由于远端结石远离肾脏，ESWL参数设置可能不再保守。在一次ESWL治疗过程中，可以发现远端结石患者使用的最大能量水平和冲击次数明显高于近端结石患者。还应考虑呼吸运动的影响，因为近端输尿管结石可能比远端结石更容易受到呼吸运动的不利影响。
肾积水程度对ESWL的影响仍存在争议。2018年发表的两项随机对照试验比较了无肾积水和人工肾积水的情况，并得出结论称肾积水可改善ESWL中的结石破碎。然而，Seitz等人[23]报告称，肾积水并不影响ESWL的成功率。2019年一项涉及2033名患者的七项比较研究的系统回顾显示，在肾积水程度轻于中度时，ESWL的治疗效果优于中度和重度肾积水的成功率[24]。我们的研究结果表明，肾积水程度可以显著影响治疗结果，并且中度肾积水是治疗失败的独立危险因素。输尿管结石是尿路梗阻和肾积水的重要原因，导致输尿管蠕动和压力增加，阻碍了结石碎片的排出[25]。由于缺乏必要的水-石界面来使结石粉碎，肾积水中的结石很难粉碎和排出结石碎片。因此，我们不建议对中度肾积水的患者进行ESWL治疗。
BMI在预测ESWL成功率方面的作用存在争议。Pareek等人[26]发现ESWL失败与BMI显著相关（OR=1.34，p<0.01），治疗失败患者的平均BMI显著高于治疗成功患者（30.8±0.9 vs. 26.9±0.5 kg/m2）。然而，Hatiboglu等人[27]未发现BMI增加与治疗失败之间的关联。我们的研究观察到BMI对治疗结果没有影响，可能是因为体脂肪分布因性别和种族而异，BMI可能并不真实反映身体中心的脂肪分布。多个研究者认为SSD是比BMI更好的预测参数。Cho等人[28]指出SSD是ESWL后无结石状态的正向预测因子。Shinde等人[29]报告成功接受ESWL治疗的患者平均SSD为103.9±21.3 mm，治疗失败的病例为111.6±22.4 mm。我们没有观察到结石距离对ESWL后结石无残留状态的影响，可能是因为通过超声波测量的SSD无法完全反映真实的结石距离，因为测量SSD的共识方法是基于使用计算机断层扫描在从结石中心到皮肤的0°、45°和90°处获取的三个测量值的平均值。在我们的研究中，通过压迫腹部并测量探头到结石中心的距离来计算SSD。
本研究存在一些限制。特别是该研究的回顾性本质容易受到患者选择偏见的影响。患者的评估是通过超声检查进行的，这依赖于超声分辨率和操作人员的经验。由于患者数量众多，ESWL由多名泌尿外科医生共同完成。尽管通过统一培训和大量的临床实践减少了不同泌尿外科医生带来的潜在差异，但这仍意味着可能无法评估其他潜在混杂因素对本研究结果的影响。
结论：超声定位的体外冲击波碎石术（ESWL）
在所有尿路结石上都具有良好的疗效。
较大结石和中度积水与治疗失败存在相关性。
超声定位ESWL可能是输尿管远端结石的首选方法。
附：
天津医科大学第二医院碎石中心是由国内著名的泌尿外科专家马腾骧教授成立于1989年，2003年经天津市卫生局正式批准命名为“天津医科大学第二医院尿石症治疗中心”，是目前天津市唯一挂牌的泌尿系结石诊疗中心。碎石中心先后在史启铎主任、刘春雨主任和李杰书记的领导下，规模逐渐壮大，团队由经验丰富的高年资医护人员组成。碎石中心团队遵循“仁心仁术、济世济人”的院训 ,秉承“正念同心 精益求精”核心价值观，以人民健康为本，救死扶伤，服务社会为使命，服务好来院的每一位患者。团队成员均能够快速、准确的进行结石的超声定位诊断，并根据患者的具体病情，制定科学、精准的个体化治疗方案。
碎石中心就诊环境舒适优雅。目前拥有先进的德国品牌碎石机两台，国产品牌碎石机一台，均为超声定位碎石，能对患者的肾、输尿管和膀胱结石做精准定位及治疗，且患者接受治疗时零辐射，并能实时监控治疗全程，保障治疗中的安全，还可根据结石变化随时调整治疗焦点，做到精准击石。体外碎石治疗无需住院，做到即碎即走，方便快捷，碎石治疗后患者按照医嘱调整饮食和活动，促进碎石的排出，并按时来院复诊，根据病情变化调整治疗方案，最终达到清石排石。此外，中心引进天津市首台体外振动排石床，能够加速术后残石的排出，辅助患者尽快恢复健康。
碎石中心发挥学科优势，为规范体外冲击波碎石操作，已连续四年举办天津市体外冲击波碎石规范化培训班，与同行相互交流，促进体外碎石规范化操作，并带教来自外省和本市体外碎石进修生，提高了基层医院体外碎石医生的操作技能，保障医疗安全，受惠于广大结石患者。
本中心目前周一至周日24小时开展体外碎石治疗，为广大结石患者提供方便、快捷、高效的服务，体外碎石治疗量超7000人次/年，碎石数量及质量均位于国内前列。中心能够提供结石成分分析，为查找结石病因及针对性预防、治疗提供科学依据，进行精准治疗。
附：原文献（复制后浏览器打开）
https://ww2.shmirror.com/attach/factors%20influencing%20the%20efficacy%20of%20source%20urolithiasis%20so%202023.pdf?query=0ryZKzMlNZc0fqv1HINVsNVk66NjNhWompjfCRr6l7W7ChaDf3MM0CVTJvi2gCpb&view=true&type=.pdf
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