作者
杨轶 陈杰青 程建利 韩晓红 李季鸥 郑雪子 梅红兵
作者单位
深圳市第二人民医院(深圳大学第一附属医院)泌尿外科，深圳 518035
引用本刊
杨轶，陈杰青，程建利，等. 负压吸引鞘经皮肾镜取石术治疗感染性肾结石的有效性和安全性[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（12）：922-926.
DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20220805-00449.
通信作者
梅红兵，Email：szyang202203@163.com
目的
比较负压吸引鞘和传统扩张鞘在经皮肾镜取石术治疗感染性肾结石中应用的有效性和安全性。
方法
回顾性分析2019年5月至2022年6月深圳市第二人民医院收治的70例感染性肾结石患者的病例资料，其中35例采用负压吸引鞘行经皮肾镜取石术(负压鞘组)，通过倾向性评分匹配35例接受传统扩张鞘经皮肾镜取石术的患者(对照组)。两组的年龄[(45.5±6.8)岁与(44.9±7.3)岁，P=0.723]、性别(男/女：19/16例与21/14例，P=0.629)、体质量指数[(24.2±4.2)kg/m2与(24.5±3.9)kg/m2，P=0.758]、美国麻醉医师协会分级(Ⅰ/Ⅱ级：30/5例与29/6例，P=0.743)、结石侧别(左/右：18/17例与17/18例，P=0.811)、Guy’s结石评分(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级：3/25/7例与1/29/5例，P=0.443)、结石CT值[(629.2±98.8)HU与(608.5±105.1)HU，P=0.399]、尿白细胞(-/ / ：29/5/1例与28/5/2例，P=0.839)、合并高血压病(3例与5例，P=0.707)、合并糖尿病(2例与2例，P=1.000)差异均无统计学意义。两组术中患者先取截石位，留置患侧输尿管导管，然后改俯卧位，于患肾侧腋后线行超声引导下穿刺，建立穿刺通道后依次扩张至F20，置入碎石鞘建立碎石通道。与对照组的传统扩张鞘相比，负压鞘组的负压吸引鞘是在主干碎石通道基础上增加了侧支吸引通道并接持续负压吸引，负压值为40 kPa。两组均采用气压弹道联合激光的混合碎石方式。术后1周复查腹部X线片显示无残石或≤4 mm未引起尿路梗阻的临床无意义残石定义为结石清除。比较两组的手术时间、术后临床参数(血白细胞、降钙素原、C反应蛋白、血红蛋白、结石清除率)和围手术期并发症发生率。
结果
负压鞘组的手术时间短于对照组[(35.6±19.5)min与(45.4±20.2)min，P＜0.05]。负压鞘组和对照组术后血白细胞、降钙素原、C反应蛋白升高的患者比例分别为25.7%(9/35)和54.3%(19/35)、42.9%(15/35)和68.6%(24/35)、62.9%(22/35)和85.7%(30/35)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后血红蛋白下降的患者比例分别为2.9%(1/35)和8.6%(3/35)，差异无统计学意义(P=0.607)；结石清除率分别为97.1%(34/35)和94.3%(33/35)，差异无统计学意义(P=1.000)。两组术后的结石成分分析结果均为以磷酸镁铵和磷酸磷灰石为主的感染性结石。负压鞘组的围手术期并发症发生率低于对照组[22.9%(8/35)与51.4%(18/35)，P＜0.05]，其中负压鞘组术后发热(体温＞37.5℃)的患者比例低于对照组[14.3%(5/35)与37.1%(13/35)，P＜0.05]。负压鞘组和对照组术后分别有2例和3例需升级抗生素治疗(P=1.000)；两组术后出现因血块造成梗阻和肾绞痛的患者各1例(P=1.000)；仅对照组1例术后发生尿源性脓毒血症(P=0.476)。
结论
与传统扩张鞘经皮肾镜取石术相比，负压吸引鞘经皮肾镜取石术可以缩短手术时间，能有效降低术后的感染发生率和围手术期并发症发生率，负压吸引鞘的安全性更高；二者的结石清除率无差异。
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)后会出现一系列并发症，包括出血、感染、组织损伤和肾功能损害等，其中以感染最常见，发生率约为10.8%，感染性肾结石患者PCNL术后的感染发生率更高[1-3]。严重的感染可导致脓毒血症甚至感染性休克，部分患者需转入重症监护室进一步治疗，这不仅增加患者围手术期风险，而且会增加患者的时间成本和经济负担。若感染控制不佳，可危及患者生命[4-6]。
与传统扩张鞘PCNL相比，负压吸引鞘PCNL具有术中持续负压吸引的特点。虽然已有研究结果表明，负压吸引鞘PCNL能够有效降低鹿角形结石患者围手术期的并发症发生率[7]，但针对感染性结石患者的相关研究仍然有限。本研究回顾性分析2019年5月至2022年6月深圳市第二人民医院收治的70例感染性肾结石患者的病例资料，比较负压吸引鞘PCNL与传统扩张鞘PCNL的有效性和安全性。
对象与方法
一、一般资料
本研究70例，35例接受负压吸引鞘PCNL(负压鞘组)，根据患者一般资料通过倾向性评分匹配35例接受传统扩张鞘PCNL的患者作为对照组。两组术前一般资料比较见表1，年龄、性别、体质量指数、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、结石侧别、Guy’s结石评分[8]、结石CT值、尿白细胞(WBC)、合并症(高血压病、糖尿病)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组术前均行腹部X线片(KUB)和泌尿系CT检查，结石均显影。两组各有1例术前因发热于门诊应用抗生素治疗3 d，所有患者术前无发热，尿亚硝酸盐阴性，血WBC、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)均正常。
本研究经深圳市第二人民医院临床研究伦理委员会批准通过(20220802010)，所有患者均签署知情同意书。
二、手术方式
所有患者术前0.5 h预防性应用二代头孢。两组患者均先取截石位，留置患侧输尿管导管和导尿管。然后改俯卧位，于患肾侧腋后线行超声引导下定位穿刺，建立穿刺通道后依次扩张至F20，置入F20碎石鞘建立碎石通道。术中生理盐水灌注速度为800 ml/min。与对照组的传统扩张鞘相比，负压吸引鞘在主干碎石通道基础上增加了侧支吸引通道，将侧支通道接持续负压吸引，负压值设定为40 kPa。两组均采用气压弹道联合激光的混合碎石方式。碎石结束后，拔除输尿管导管并沿导丝留置F4.8输尿管支架管，碎石通道留置F20肾造瘘管并拔除碎石鞘。
术后改为三代头孢抗感染治疗。手术时间定义为碎石通道成功建立至留置肾造瘘管的时间。所有患者术后第1天复查血常规、PCT和CRP。围手术期并发症采用改良的Clavien分级系统评估[9]。患者出院前行KUB明确输尿管支架管位置良好后拔除肾造瘘管和尿管。KUB检查显示无残石或≤4 mm未引起尿路梗阻的临床无意义残石[7]定义为结石清除。
三、统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件处理数据。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
两组各项观察指标比较见表2。负压鞘组的手术时间短于对照组(P=0.043)。负压鞘组术后血WBC、PCT和CRP高于正常的患者比例均低于对照组(P＜0.05)。两组术后血红蛋白低于正常的患者比例差异无统计学意义(P=0.607)，结石清除率差异无统计学意义(P=1.000)。负压鞘组的围手术期并发症发生率低于对照组(P＜0.05)，其中术后体温＞37.5℃(ClavienⅠ级)的发生率低于对照组(P＜0.05)；负压鞘组和对照组分别有2例和3例因感染发热行血培养后需要升级抗生素治疗(美罗培南)(ClavienⅡ级)，两组各1例术后因血块造成梗阻和肾绞痛(ClavienⅢa级)；对照组1例发生尿源性脓毒血症(Ⅳb级)。所有患者术后的结石成分分析结果均为以磷酸镁铵和磷酸磷灰石为主的感染性结石。
讨 论
感染是PCNL术后的主要并发症之一，因感染加重所致的尿源性脓毒血症可能危及患者生命，且救治难度较高。导致PCNL术后感染的因素很多，包括术前准备、结石的位置和形态、结石种类、手术时间、术中灌注量和灌注压、术后抗生素的应用、造瘘管的护理等[10-12]。在所有结石种类中，感染性结石是一类由细菌为核心形成的以磷酸镁铵和磷酸磷灰石为主要成分的结石，因碎石可能导致核心细菌的释放，故与其他类型的结石相比能增加术后感染的风险。PCNL并非无创，碎石通道建立的同时也将肾血管和集合系统直接连通，这也为尿路细菌直接入血提供了便利。此外，术中持续的灌注冲洗会增加肾盂压力，当肾盂压力达到30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，肾盂内尿液即可通过多种途径发生反流[13-14]，这会导致细菌和内毒素入血，引起全身炎症反应综合征甚至脓毒血症。
与传统扩张鞘相比，负压吸引鞘增加了侧支吸引通道，术中能够持续负压吸引，这不仅能够及时清除碎石和血块使手术视野保持清晰，同时也降低了肾的灌注量和灌注压，在加快手术进度的同时也降低了尿液静脉反流的风险，降低了感染的发生率[15-16]。本研究结果表明，负压鞘组的手术操作时间短于对照组。由于术中持续的负压吸引可以不断将大部分碎石通过侧支通道吸出，明显减少了运用人工取石钳反复进出碎石通道取石的频率，因此节省了手术时间。同时，本研究中感染相关的监测指标血WBC、PTC、CRP的变化也显示，对照组术后感染指标升高的发生率明显高于负压鞘组，表明负压吸引在降低肾灌注压、减少尿细菌反流入血中具有优势。一项纳入60例患者的前瞻性随机性对照研究结果表明，负压吸引鞘PCNL能够降低鹿角形结石患者围手术期并发症发生率[7]。虽然本研究的对象是感染性结石患者，但结果与之相近。本研究采用改良的Clavein分级系统对术后并发症进行评估，结果显示负压鞘组的并发症发生率明显低于对照组；在术后发热患者的比较中，负压鞘组的发生率也明显低于对照组。这进一步表明，负压鞘组术后的感染发生率更低，负压吸引鞘PCNL的安全性更高。因此，我们认为与传统扩张鞘PCNL相比，负压吸引鞘PCNL能缩短手术时间，且能有效降低患者术后感染发生率和围手术期并发症发生率。
负压吸引鞘的应用亦存在不足之处。由于负压吸引鞘将原来传统扩张鞘的开放系统变为密封系统，考虑到目前的碎石设备都很难做到术中对肾盂压力实时监测，因此，术中要求术者高度关注肾盂压力和灌注引流情况，一旦出现负压吸引鞘堵塞或是负压吸引故障等，大量灌注液会导致肾盂压力迅速升高，这反而极大增加了感染风险，是不可忽视的问题。
本研究的局限性：其一，在术后血红蛋白变化和结石清除率方面，两组并无明显差异，这可能与样本量不足有关。其二，以术后指标高于或低于正常范围的患者例数作为评价标准也存在一定局限。因此，仍需进一步的大样本量研究验证本文结论。
综上所述，负压吸引鞘PCNL与传统扩张鞘PCNL相比，可缩短感染性肾结石的手术时间，且能有效降低患者术后的感染发生率和围手术期并发症发生率。
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