1 病例介绍：患者66岁女性，主因“体检发现左肾占位2周”就诊。既往高血压病史。初步诊断为左肾占位，囊性肾癌可能性大。
2 泌尿系增强CT可见左肾上极等密度结节，增强后呈囊实性改变，动脉期实性成分可见强化，大小为2.2cm×1.6cm，周围囊性成分未见明显强化，大小为3.8cm×2.9cm，可见附壁结节。诊断考虑左肾上极囊实性病灶，囊性肾癌可能性大。下图为泌尿系增强CT的水平位，红色圆圈中可见左肾囊实性占位，内上方为其实性成分。
3 下图中泌尿系增强CT的水平位，红色圆圈中可见左肾囊实性占位的囊性成分。
4 下图中泌尿系增强CT的水平位可见左侧肾动脉为单支，从腹主动脉发出。
5 下图中泌尿系增强CT的冠状位可见左侧肾动脉为单支，从腹主动脉发出。
6 下图中泌尿系增强CT的冠状位可见左肾囊实性占位，内上方为其实性成分。
7 选择机器人辅助腹腔镜途径完成肾部分切除术。患者选择右侧卧位。穿刺器布局如下图。从腹侧到背侧依次为左手机械臂穿刺器、镜头孔、右手机械臂穿刺器，三者近似在同一直线上，两两间隔8cm。右手穿刺器位于第12肋骨下方，左侧腰大肌前缘。以左手机械臂穿刺器和镜头孔作为等边三角形的底边，在其足侧选择辅助孔，等边三角形边长为8cm。
8 首枚切口选择镜头孔，采用弯钳突破腰背筋膜进入后腹膜空间。采用自制球囊建立后腹腔空间。50ml注射器共打气20次，使鼓起的皮肤边缘达到左手穿刺器位置。首先置入镜头孔的穿刺器，引入30°腹腔镜。
9 在腹腔镜直视下置入其余穿刺器，具体穿刺器布局如下图所示。
10 连接机器人设备的机械臂。外景照片如下图所示。
11 进入左侧后腹腔空间。机器人手术镜头下视野与腹腔镜手术不同。视觉空间更为狭小，镜头活动度更窄。左手马里兰钳向近景提拉腹膜外脂肪，为右手剪刀创造切割张力。右手切开腹膜外脂肪以暴露深方的白色侧椎筋膜。
12 将侧椎筋膜向足侧呈扇形剥离，完全暴露腹膜外脂肪下方的白色侧椎筋膜。
13紧贴腹膜返折（更靠近腹侧）切开侧椎筋膜。而腹腔镜手术侧椎筋膜切口更加靠近背侧腰大肌。这也体现了机器人手术的一个局限性，即对于背侧（近腰大肌侧）层面的灵活度差。在摆放体位时，紧贴患者臀部放置背侧的体位架。在外景中机器人右手的机械臂与背侧体位架存在限位，限制了机器人经后腹腔镜手术对于背侧的游离程度。如何解决机器人后腹腔镜手术背侧限位可能是未来医疗器械改进方向。
14 平行于肾脏长轴纵行切开侧椎筋膜，暴露其下方的肾脂肪囊。如下图所示，可以看到镜头孔的金属穿刺器鞘。说明机器人后腹腔空间狭小。结合后续手术步骤，可以知道随着手术进程不断向深层次推进，机器人后腹腔空间是不断扩大的。
15 与腹腔镜手术不同。机器人手术优先进行肾脏暴露步骤。而腹腔镜手术则优先游离背侧层面（腰大肌层面）寻找动脉。其不同手术顺序的原因就在于机器人后腹腔镜背侧限位。本例机器人后腹腔镜下肾动脉游离是经过肾脂肪囊层面，由内向外寻找肾动脉的。
16 切开肾脂肪囊后暴露出深层次的肾被膜层面。在肾脏上极位置可以看到囊实性病变的“冰山一角”。
17 如下图所示，沿着肾被膜层面，继续扩大肾被膜与肾脂肪囊之间的层面空间。随着手术的进展，背侧层面的空间逐渐变大。
18 寻找左肾动脉的方法采用从肾门部切开肾脂肪囊，从内向外寻找动脉。如下图所示，在左肾中部水平，切开肾脂肪囊。
19 肾脂肪囊切开后暴露出腰大肌。腰大肌层面是腹腔镜手术中熟悉的背侧层面重要解剖标志。
20 沿着腰大肌向肾门侧游离寻找左肾动脉。
21 游离左肾动脉的方法分为三步。第一步，采用右手剪刀头部轻轻抚摸肾动脉上方表面的动脉外鞘膜，如同轻抚小孩的脸颊。注意动作轻柔，避免暴力操作造成误伤出血。
22 轻抚外鞘膜后，鞘膜出现小破口。右手剪刀张开，用下齿深入到破口内，上挑外鞘膜以避免刀头正对肾动脉。上挑后做功切开外鞘膜。这是第一步，即处理肾动脉上方。
23 第二步是处理肾动脉两侧。将右手剪刀闭合，用闭合的剪刀尖钝头平行于肾动脉长轴方向往返式轻划动脉两侧的外鞘膜。将动脉骨骼化。
24 机器人手术中不常规使用大直角钳器械。采用机器人灵活的手腕，将剪刀闭合，剪刀头部与操作杆呈直角，以形成直角钳形状。垂直动脉长轴，在肾动脉下方挑起后做往返式动作。这是第三步，即处理肾动脉下方。
25 将右手剪刀更换为针持。助手协助将自制血管阻断带引入镜下，右手针持夹持阻断带末端，形成缠绕。
26 阻断带末端夹持血管夹。本步骤有助于后续哈巴狗钳对左肾动脉的阻断和解除阻断。
27 本例患者肿瘤位置位于左肾上极。机器人后腹腔镜手术对于左肾上极的游离是难点。如下图所示，右手剪刀的轴线几乎与被切割平面平行，上极脂肪游离存在难度。解决办法是从腹侧、背侧等多角度多方向游离，直至将上极充分暴露。
28 如下图所示，左肾得到充分游离，肾脏活动度大，方便旋转。在囊实性占位与正常肾脏组织之间用剪刀的电凝档勾画标记线，方便后续确定切割范围。
29 阻断肾动脉后进行肿瘤切割。在操作技巧上，采用左右手“十字交叉法”。左手马里兰钳撑开待切割的组织，达到为右手创造张力的目的。右手剪刀张开，切割组织，解除张力。手术就是一个不断创造张力，又不断解除张力的过程。
30 在切割过程中，注意切割弧的全线切开，而非一个点的“孤军深入”。切割深度要浅，切割范围要广，以便更好的向上掀起肿瘤。
31 在切割达到后期时，采用左手马里兰钳向上推挡肿瘤，助手采用吸引器杆向下压正常肾脏，两者配合创造张力，方便右手剪刀切割。
32 采用3-0可吸收倒刺缝线缝合肾脏创面的内层，采用2-0可吸收倒刺缝线缝合创面外层。两者均采用原线长度，未进行裁剪。缝线末端多重打结后夹持血管夹。如下图所示。
33 缝针缝线属性如下图中红色框所示。
34 采用3-0可吸收倒刺缝线缝合肾脏创面的内层。肾脏创面缝合过程尽显机器人灵活优势。与腹腔镜手术相比，机器人缝合难度更低。
35 内层缝合后见下图。
36 采用2-0可吸收倒刺缝线缝合创面外层。
37 外层缝合后，解除肾动脉阻断，阻断时间为24分钟。解除阻断后肾脏创面无渗血，说明缝合效果满意。在缝线末尾拉紧后夹闭血管夹，防止松脱。
38 扩大镜头孔的切口取出肿瘤标本。在原右手机械臂穿刺器置入左侧肾周引流管。
39 左肾囊实性肿瘤被完整取出，切开标本后可见内部的实性成分。
40 肿瘤基底可见正常肾脏组织，说明肿瘤完整。
41 肿瘤囊皮被完全翻转后清晰可见内部的实性成分。
手术导师：北京大学第三医院泌尿外科副主任医师 刘磊
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁
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