体外碎石,在规范化治疗的路上行驶，路越走越宽

体外冲击波碎石，一直走在规范化治疗的路上，你会觉得路越走越宽。

前段看了有同仁大讲特讲碎石疗效，不曾遇见风险，深不以为然。这里先讲几个病例，耐心看：

1，这是运气好还是前世积了德：患者甲，男，78岁，半夜肾绞痛，当地镇医院B超诊断输尿管结石，一早7：30来附近医院碎石科门口待诊碎石，等到医生7:50上班，患者在座椅上已经死亡。哦哟当班医生吓出一身冷汗，这要是死在碎石床上怎么得了！阿弥陀佛。

2，似乎是意料之中其实是意料之外的意外巧合：患者乙，男，40岁，既往结石史，微创手术史。现突发腰部疼痛伴尿血，随来碎石科，碎石科碎石后疼痛减轻，血尿加重，复查，碎石侧结石排出，但血尿无减轻迹象。随做CT，提示对侧肾盂疑有占位随转科建议镜检。。。。如此巧合。

3，猪队友，误大事：某地患者丙，女，68岁，输尿管结石碎石后高热不退，留诊本院急诊科消炎，5天不见减轻，转诊，当地大医院某内科输液消炎，病情加重，转诊附近三级医院ICU，不堪费用高昂欲放弃治疗。然返回经本地二级医院泌尿科会诊：结石梗阻尿脓毒血症。随行输尿管置管引流术。痊愈。

4，小心无错：患者丁，女，66岁，平素健，体检B超提示左侧肾盂结石，来碎石科咨询碎石治疗。X线透视见下图1：经验丰富的碎石医生总感觉图像形态有点特别，不放心做了个CT，见下图2：提示肾动脉血管钙化。万幸没有不假思索立马碎石。

图1

图2

笔者收集还有很多碎石后肾脏出血病例，尽管各有缘由，但属于比较常见的并发症，这里不作赘述。下面再重复一下规范重点：

《体外冲击波碎石中国专家共识》重点介绍了体外冲击波碎石术的适应证、禁忌证、患者管理、操作规范、技术要点、并发症防治及术后复查评估等,旨在提高我国泌尿外科医师对体外冲击波碎石术的认识,规范体外冲击波碎石术从业者的操作技术。与既往2018版《体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识》和2020版《体外冲击波碎石治疗指南》比较，该共识更加具体，笔者认为主要体现在以下几个方面：

1. 术前评估介绍主要有肾脏功能、感染与否、抗凝药物应用、血压血糖控制等，碎石治疗如果失败需要向患者介绍替代治疗方法；

2. 输尿管结石治疗直径建议执行小于等于10mm；

3. 肾脏区域以外输尿管结石碎石治疗复治间隔可以缩短至2天；

4. 几种特殊病例选择碎石治疗时需要留置支架；

5. 冲击波治疗路径最佳选择遵循“冲击路径短，安全性高”为原则；

6. 平肾下极以上肾脏区域肾、输尿管结石碎石如何减少肾脏出血机率。可使用间歇休息法：即每打300~500次休息2~3分钟。

另外，在2022年体外冲击波碎石欧洲指南里的“体外冲击波碎石的成功与否取决于以下因素“：

1. 结石的大小、位置和成分（脆性评估）。2. 患者的配合态度。3. 碎石机的性能。

以上这些因素中的任何一个都会显著影响体外碎石的再治疗率和最终结果。这句话细细品来，的确如此。

笔者见过很多非常牛B的泌尿外科，拥有强大的泌尿外科团队，碎石科设备也是几百万，然形同虚设，偶尔有亲朋好友，或者术后残余结石来光顾，被严重低估。也曾见过不少小型碎石专科，主要依靠公关引来病患，难免有部分误诊误治，疗效与安全让人担忧。所有这些肯定不是“月亮惹的祸”！

笔者曾经有幸为一个很牛B的碎石科做排石培训，见证他们拥有3台超声定位碎石机，1台多尼尔双定位碎石机。方圆百里都是他们的病人，几乎没有民营医院敢跟他们竞争，没有介绍费，全靠口碑、靠疗效，年收入300W以上。我在那做培训的那天，共接诊结石病人24例。试问他们的路为什么走的这么宽？能够把碎石小科室做大做强绝非一朝一夕，必然有其特别的地方，其实诀窍就是质控、管理、流程、安全、技术培训、规范化的诊疗等等。

曾经有同仁跟笔者发牢骚：碎石科碎石术后一旦有个什么并发症，转眼泌尿外科、急诊科、肾内科还有上级领导等等都知道了，甚至你们上级医院也知道了，真的是好事不出门，坏事传千里--谈“碎”色变。然而他们手术室做微创手术时一旦出现并发症，往往传播出不了手术室大门。呵呵这是多么不平等的传播！也许就是因为不规范诊疗引起的并发症，或许是不经意出现的意外，加上不公平的传播，导致的影响是巨大的，以至于出现惊人的现象：本院医生不推荐碎石！这并非道听途说。

所以，笔者这里再三要求大家“碎石有风险、且碎且珍惜”，尽最大努力认真做好属于我们诊疗范围的这一块，行驶在体外冲击波碎石规范化治疗的路上，“安全第一、疗效第一”，这样我们碎石人的路才能越走越宽。