手术分享｜软镜负压鞘使用体会

患者男性，65 岁，反复右腰部酸痛 1 年余，求诊我院。

入院诊断为右肾结石。既往高血压，糖尿病病史，血压、血糖控制效果一般。既往左侧输尿管肾结石于我院行软镜手术效果满意。

图 1 术前泌尿系平片（KUB）

图 2：术前泌尿系造影（IVP）

图 3 术后 KUB

负压鞘优点

1. 降低术后感染相关并发症

负压鞘模拟了肾镜负压鞘的工作原理，F7.5 一次性输尿管软镜激光碎石术（FURS）配合 F10/12 的鞘可达到理想的镜鞘比（≤0.75），回水通畅，虽然手术时间较长，但在肾盂内低压的保护下术后感染相关的并发症并没有增加。

2. 提高了术后近期结石清除率（SFR）

   

术中镜鞘一般可较顺利直达上、中肾盏，在较窄空间的肾盏中涡流冲洗配合负压吸引相有更好的吸石效果, 可直接吸出小于 3 mm 结石碎片，边碎石边吸出结石碎屑使肾盏底部沉积的较大结石碎块无处隐藏，术中基本达到完全清石。

3. 降低了住院费用

在一些弯曲鞘无法达到的肾盏可才需配合套石篮取石，减少套石篮的使用。

负压鞘缺点

1. 增加出血的风险

负压鞘反复进出肾盂肾盏，要求输尿管比较松弛，如管腔条件不好加上负压抽吸，增加黏膜损伤出血的几率。术中如有明显出血影响视野，需主动降低或者暂停负压，缓慢冲洗至视野清晰后再进行操作，并尽快结束手术。

2. 负压鞘手术时间较长

镜鞘需在镜体带动下不断调整弯曲角度贴近较大结石碎片时才能将其吸住，之后需要缓慢退镜方能吸出结石，因鞘较长实际吸石速度并不比运用套石篮取石快；同时因为吸石彻底，术者亦追求手术效果主动延长了手术时间。

负压鞘使用技巧

1. 可弯曲鞘需要深入放置在肾盂内以为发挥其弯曲和负压的优势。其外壳和突出的内芯比相同规格的输尿管引导鞘（UAS）分别长 5 cm、1 cm，进鞘时注意避免较长的内芯刺伤肾盂壁。当镜鞘无法一步到位时，需要先用软镜探查至肾盂后反复调试。如放置不到位，不仅吸石作用基本丧失，其末端在患者体外过长亦影响术者的操作及软镜进入的井深。

2. 可弯曲鞘通过自身的弯曲寻找结石，无需特殊体位，术中显示熟悉的解剖结构，术者进镜和碎石时不易迷失方向。一次性 FURS 末端支持被动弯曲功能，在处理一些肾解剖结构异常的病例中可实现镜鞘先弯曲卡位，镜体再深入主动弯曲配合被动弯曲的三级弯曲功能，充分发挥了二者弯曲的协同优势并不惧怕镜体损坏。

3. 应用负压模式时，钬激光碎石最高效的是直接应用粉末化模式，细小的结石粉末直接通过镜体与鞘的缝隙吸出体外，减少进出镜鞘取石时间。

4. 术中最好应用电动灌注泵持续灌注（流量设置 0.3～0.4 L/min，压力最高为 250 mmHg，中心负压装置压力为 -0.04 MP）。灌注不足负压过大可导致肾盂塌陷，肾盏颈关闭影响操作。最佳情况为在视野中肾盂壁表现为略皱缩的状态，可以通过调节灌注速度和吸引器开关维持肾内压力（IRP）平衡。

5. 处理下盏结石理想的状态是镜鞘卡住下盏颈口，镜体深入碎石吸石。对于 IPA 角度小，肾盏颈细长的病例，镜鞘无法进入，而镜鞘的存在又限制了镜体的弯曲幅度，此时需要把镜鞘退到肾盂输尿管连接处（UPJ）下方裸镜进入下盏，这实际增加了操作的难度。增加的套石篮多运用于此。

一些展望

①更硬更弯的一次性软镜

②智能控压可弯曲吸引鞘

③大功率激光

④更方便的取石工具