1 病例介绍：患者71岁男性，主因“体检发现PSA增高1月”就诊。1月前体检发现PSA增高，tPSA为11.47ng/mL，fPSA为1.76ng/mL。前列腺穿刺活检提示12针中左侧尖部1针为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分3 4=7。既往高血压、腰椎术后。初步主要诊断：前列腺癌（T2aN0M0）。
2 男性生殖系统核磁平扫提示前列腺增生、外周带出血信号（穿刺后改变），前列腺癌。下图所示为前列腺矢状位。
3 下图所示为前列腺冠状位。前列腺体积增大，大小约5.8cm×4.6cm×4.8cm，外周带T2WI为低信号，移行带可见多发混杂T2信号结节。
4 下图所示为前列腺水平位。
5 本例患者行全麻下机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术，并选择HOOD技术完成前列腺切除。本例我们重点介绍膀胱尿道吻合术的技术优化。下图所示为机器人根治性前列腺切除术的穿刺器布局。
议题一：对于大体积前列腺如何进行膀胱颈口重建？
1 对于大体积前列腺，膀胱颈口的口径宽于尿道口的口径，因此需要进行膀胱颈口重建。本例患者的膀胱颈口稍宽，因此采用单纯左侧位置膀胱颈口重建。术中采用3-0可吸收倒刺缝线（型号SXMP1B427）连续缝合法缝合左侧扩大的膀胱颈口。
2 下图示完成膀胱颈口重建后表现。
议题二：膀胱尿道吻合的手术优化。
1 膀胱尿道吻合步骤可以分为两个部分，一个是后壁吻合，一个是前壁吻合。其中后壁吻合是关键，其原因如下：①后壁吻合对于术后排尿通畅影响大，膀胱尿道吻合后壁平坦，排尿才能顺畅；②后壁吻合张力较前壁更大，手术难度更大；③后壁吻合的精确程度高于前壁吻合，前壁吻合达到封闭开口即可。
2 膀胱尿道吻合整个过程需要采用两根3-0可吸收倒刺缝线（型号SXMP1B427）。手术步骤方面：①第一根缝线先进行后壁吻合（共四针，为5、6、7、8点钟位置）。②后壁缝线半收紧。③由第二根缝线缝合3点钟和1点钟位置。④后壁缝线完全收紧。⑤分别用第一根缝线和第二根缝线完成剩余前壁对应的封闭式缝合。⑥在前壁正中位置，完成第一根缝线和第二根缝线的打结。
3 后壁吻合共四针，分别为5点钟、6点钟、7点钟和8点钟位置。其中前三针为正手法缝合，最后8点钟位置为反手法缝合，8点钟缝合是后壁吻合的最难点。
4 下图所示为缝合尿道口5点钟位置的入针手法（对应视频中的49分20秒）。我们在既往文章中提及了“磊氏夹角”的概念，即实际缝合轴线与最佳理想缝合轴线之间的夹角。要想最顺畅地完成缝合，就要最大限度地缩小“磊氏夹角”。与腹腔镜手术相比，机器人手腕更加灵活，能够一定程度上缩小“磊氏夹角”，但无法完全将其消除。图中尿道口5点钟位置的缝针投影正好位于尿道口5点钟刻度上。
参考1
刘茁，公众号：刘茁手术学习笔记“磊氏夹角”在肾部分切除术中的拓展延伸（附无删减手术视频）
参考2
刘茁，公众号：刘茁手术学习笔记“磊氏夹角”——肾部分切除术中的缝合技巧
参考3
刘茁，公众号：刘茁手术学习笔记囊性肾癌行腹腔镜肾部分切除术的“优化”与“反思”——满满的“心得体会”干货
5 下图所示为尿道口5点钟位置的出针手法。
6 下图为完成尿道口和膀胱颈口5点钟的第一针缝合后示意图。
7 下图所示为尿道口6点钟位置的入针手法。图中尿道口6点钟位置的缝针投影正好位于尿道口6点钟刻度上，即完全垂直于水平线。
8 下图所示为尿道口6点钟位置的出针手法。
9 下图所示为尿道口7点钟位置的入针手法。图中尿道口7点钟位置的缝针投影正好位于尿道口7点钟刻度上。
10 下图所示为尿道口7点钟位置的出针手法。
11 下图所示为膀胱颈口8点钟位置的入针手法。为反手缝合法，是后壁缝合中难度最大的一针。
12 下图所示为尿道口8点钟位置的入针手法。依然为反手缝合法。
13 下图所示为尿道口8点钟位置的出针手法。
14 膀胱尿道后壁吻合的四针完成缝合后，需要一定程度地适当地收紧缝线。在收紧缝线的顺序上要求“先缝先紧，后缝后紧”。因为本例手术中采用的3-0可吸收缝线为倒刺缝线，如果顺序错误，误将“后缝先紧”，则会出现先缝的线无法收紧。收紧程度为半收紧即可，起到缩短尿道口与膀胱颈口间距离，减少张力的作用。如果完全收紧，第一根缝线在3点钟和1点钟缝合时将会因为狭小空间，增加手术难度。
15 如下图所示，引入第二根3-0可吸收缝线，缝合尿道口3点钟位置。下图为尿道3点钟位置的入针手法。
16 在第二根线完成3点钟和1点钟的两针后。将第一根线（即膀胱颈后壁缝线）完全收紧。
17 下图为膀胱尿道吻合后壁完全收紧后的示意图。
18 最后，采用第一根和第二根缝线分别将对应位置的前壁完成封闭式的缝合。
19 在前壁的中线水平，将两根缝线打结。如下图所示。
20 下图为膀胱尿道前壁吻合后的示意图。
议题三：逼尿肌围的吻合，恢复盆底解剖结构
1 本例患者采用HOOD技术，为了最大程度地恢复为正常的盆底解剖结构，将逼尿肌围的上片和下片进行吻合。下图中采用2-0的5/8弧度的可吸收倒刺缝线（型号SXMP1B419）关闭缝合逼尿肌围。
2 下图示完成逼尿肌围缝合后所最大程度地恢复正常盆底结构。
议题四：HOOD技术为什么不需要缝合背侧静脉复合体（DVC）？
1 如下图所示，DVC的分布具有特殊的解剖特点：靠近骨盆壁，血管呈束状；靠近前列腺，血管呈网状。HOOD技术因为紧贴前列腺切开，在前列腺前纤维基质处切开为相对无血管区。因此HOOD技术不常规缝合DVC。
2 对于常规手术，需要在靠近骨盆壁处使用2-0的可吸收倒刺缝线（型号SXPP1B456）三重缝扎DVC。如下图所示。
附：本例手术中所用缝线的参数。
手术导师：北京大学第三医院泌尿外科 主任医师 刘磊
编写：北京大学第三医院泌尿外科 主治医师 刘茁
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