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1 病例介绍：患者老年男性，主因“前列腺术后排尿困难3年”就诊。患者3年前因良性前列腺增生于当地医院行经尿道等离子前列腺电切术，术后出现排尿困难症状，伴随尿频、夜尿增多。初步诊断：尿道狭窄、前列腺切除术后。
2 术前行尿道声学造影检查。具体为将2滴造影剂（Sonovue）加入到100ml生理盐水稀释。将生理盐水经过尿道外口逆行造影。结果显示前尿道管腔充盈良好，管壁光滑，未见明显狭窄。造影剂逆行至尿道球部截断，无法进入尿道前列腺部及膀胱。嘱患者自主排尿，但出现排尿困难。尿道声学造影可以为临床诊断提供更多尿道病变的影像学依据，可能发现尿道管腔闭锁、尿道狭窄、瘢痕厚度、尿道瓣膜、息肉样改变。
3 所谓Sonovue，中文名称叫做声诺维，是一种超声造影剂。其成分为注射用六氟化硫微泡，是目前应用广泛的超声造影微气泡，直径约2.5um，大小与血液中红细胞相仿，经肘正中静脉注射后，能自由通过血液到达靶器官或组织。本例患者采用的是稀释后逆行造影方法，而非静脉注射。
4 男性生殖系统核磁平扫提示前列腺体积大小为4.0cm×2.7cm×2.8cm，部分缺如，符合前列腺部分切除术后改变。前列腺外周带信号减低、精囊信号减低。诊断考虑前列腺切除术后改变、前列腺炎、精囊炎。下图所示为男性生殖系统核磁平扫的冠状位，可见膀胱颈口挛缩狭窄。核磁检查可以提供三维尿道解剖。
5 下图所示为男性生殖系统核磁平扫的矢状位，可见膀胱颈口挛缩狭窄。
6 下图所示为男性生殖系统核磁平扫的水平位，可见膀胱颈口挛缩狭窄。
7 下图所示为内镜下表现，可见膀胱颈口挛缩狭窄，为本例患者排尿困难的主要病因。内镜检查是诊断尿道狭窄的金标准。
8 本例患者膀胱颈口挛缩导致尿道狭窄，膀胱镜的镜身无法通过狭窄段进入到膀胱腔内部。
9 前列腺切除术后膀胱颈部挛缩的发生率高，可以达到20%。对于前列腺疾病，除了良性前列腺增生手术以外，前列腺癌手术也可导致膀胱颈部挛缩。国际上根据良性前列腺增生、前列腺癌两种疾病的病理改变进行区分，将良性前列腺增生术后发生膀胱出口梗阻称为“医源性前列腺部尿道狭窄”，将前列腺癌术后发生膀胱出口梗阻称为“膀胱颈挛缩”。
10 国外学者（Pansadoro和Emiliozzi）将良性前列腺增生术后膀胱出口梗阻分为三种类型，包括膀胱颈狭窄（I型）、前列腺窝中部狭窄（II型）、前列腺部完全狭窄（III型）。本例患者属于膀胱颈狭窄（I型）。
11 手术方式包括尿道扩张术、经尿道直视下冷刀内切开术、经尿道直视下激光内切开术。本例患者选择了经尿道直视下铥激光膀胱颈口狭窄内切开术。在手术策略上，在膀胱颈口的2点钟、4点钟、8点钟和10点钟，呈现“轮辐状”切开；最后在12点钟方向纵行切开。下图所示为采用铥激光切开膀胱颈口8点钟位置的挛缩瘢痕。
12 本例手术使用上海瑞柯恩激光技术有限公司的优路自由星掺铥光纤激光治疗机。采用的激光设定为软组织切除模式。激发脚踏也有两种模式：左脚踏切割的时候用大能量小频率（1J，30Hz,30W），增加切割效率；右脚踏止血的时候用小能量高频率（0.1J，150Hz，15W），增加止血效果。提前设定好两种模式，方便彼此切换，提高效率。下图所示为用激光切开8点钟位置的膀胱颈口。
13 膀胱颈口略切开后，允许镜身通过膀胱颈口进入到膀胱腔内，可见双侧输尿管管口的准确位置。输尿管管口位置的明确有利于后续激光做功时对于管口的保护，避免激光误伤导致输尿管口狭窄。
14 在激光切割手法上，采用横行切开的方法，平行于水平面进行。
15 同法切开患者左下方的膀胱颈口4点钟位置。
16 同法切开患者左上方的膀胱颈口2点钟位置。
17 同法切开患者右上方的膀胱颈口10点钟位置。
18 最后将膀胱镜旋转180°，用激光光纤切开膀胱颈口12点钟位置。
19 下图所示为12点钟位置切开后表现。
20 下图示膀胱颈口呈“轮辐状”切开后的表现，膀胱颈口宽阔。
21 向膀胱内灌注大量生理盐水后，撤出膀胱镜。按压患者下腹部增加膀胱内压。可见尿流通畅，以此证明经尿道直视下激光内切开术的手术效果显著。术后留置F22号三腔尿管起到局部扩张作用。手术后每周局麻下行尿道探子扩张术，以避免术后出现瘢痕挛缩导致的再狭窄。
手术导师：肖春雷 主任医师
编写：刘茁 主治医师
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